Полиморфный фотодерматоз

Клиническая картина

• Элементы. Чаще всего папулы и везикулы на эритематозном фоне, могут сливаться в бляшки. Реже везикуло-буллёзные, уртикарные, геморрагические высыпания или картина, напоминающая многоформную эритему (страница об эритемах). У многих пациентов при рецидивах повторяется один морфологический тип сыпи.
• Жалобы. Зуд разной выраженности, реже жжение или парестезии. В регистре V-образная зона декольте была у 90% женщин и у 39% мужчин, авторы связывают разницу с одеждой или с тем, как пациенты оценивают эту зону.
• Сезонность. Начало обычно поздней весной или в начале лета. В странах с высоким уровнем инсоляции сыпь возможна в любое время года.
• Адаптация. После повторных коротких пребываний на солнце симптомы ослабевают, поэтому у многих высыпания, появившись весной, летом больше не повторяются. Эффект исчезает зимой, и в следующем году сыпь возвращается.
• У детей. По КР болезнь чаще начинается в старшем школьном возрасте, семейные случаи составляют около 50%.

Диагностика

• Основа. Анамнез (высыпания на открытых участках после пребывания на солнце или облучения ультрафиолетом) и характерные проявления. При затруднении клинической диагностики КР подтверждает диагноз определением фоточувствительности (минимальные эритемные дозы УФА и УФВ) и биопсией кожи.
• Лабораторные тесты. Общий и биохимический анализ крови, анализ мочи (C, 5), антинуклеарный фактор, антитела к нативной ДНК, Sm, Ro/SS-A и La/SS-B для исключения красной волчанки (C, 5), порфирины в плазме, эритроцитах и моче для исключения порфирии (C, 5).
• Биопсия в сложных случаях (C, 5). В эпидермисе спонгиоз и увеличение числа клеток Лангерганса, в дерме периваскулярный преимущественно мононуклеарный инфильтрат и отёк. Инфильтрат состоит в основном из Т-лимфоцитов, CD4+ в ранних очагах и CD8+ при длительном течении.
• Фотопровокационные тесты для индукции сыпи и выявления провоцирующего диапазона (C, 4). У 50% больных результат может быть отрицательным.
• Фототестирование искусственными источниками УФА и УФВ или симуляторами солнечного света на коже без высыпаний (спина, живот, внутренняя поверхность предплечья), чтобы определить минимальную эритемную дозу и начальную дозу для фототерапии (A, 1).
• Фотоаппликационные пробы при подозрении на сенсибилизацию к лекарствам или химическим веществам (C, 5).

С чем дифференцируют

Для взрослых КР называет позднюю кожную порфирию, эритропоэтическую протопорфирию (при везикуло-буллёзных высыпаниях), красную волчанку, другие фотодерматозы, пруриго, токсидермию, лимфоцитарную инфильтрацию Джесснера-Канофа, саркоидоз, эозинофильную гранулёму лица и болезни, обостряющиеся на солнце (себорейный дерматит, многоформная эритема). У детей важно исключить наследственные генодерматозы (пигментная ксеродерма, трихотиодистрофия, синдром Блума, синдром Ротмунда-Томсона) и метаболические нарушения (врождённая и гепатоэритропоэтическая порфирия), при которых фоточувствительность проявляется уже у новорождённых и грудных детей. Учитывают и обострение под действием солнца атопического дерматита, псориаза, красного плоского лишая, склерозирующего лишая, простого герпеса, вирусной экзантемы.

Лечение

КР: при лёгких формах для регресса высыпаний достаточно исключить солнечное облучение и применять фотозащитные средства высокой степени защиты SPF 50+ (C, 5). Избегать солнца нужно особенно с 11 до 16 часов, на открытые участки регулярно наносить солнцезащитные средства. Для большинства больных, по КР, этих мер достаточно.

Топические стероиды (КР)

Если сыпь сохраняется после прекращения облучения, назначают один из препаратов (C, 4). Лечат до полного разрешения высыпаний, не более 2-4 недель.

Системная терапия (КР)

• Преднизолон при выраженной симптоматике и неэффективности наружного лечения: 25 мг в сутки внутрь 4-7 дней с постепенным снижением до отмены (C, 3). В тяжёлых случаях до 1 мг/кг, курс 7-14 дней с последующим снижением.
• Азатиоприн 50-100 мг в сутки под контролем крови или циклоспорин 3-5 мг/кг в сутки под контролем креатинина, при достижении результата дозу постепенно снижают до отмены. Это альтернатива для тяжёлых случаев (C, 5).
• Витамины C и E внутрь КР не рекомендует (C, 3): в двойном слепом рандомизированном исследовании эффект не отличался от плацебо.
• Противомалярийные препараты при неэффективности фототерапии (C, 5): хлорохин 250 мг 1 раз в сутки неделю, затем 500-750 мг еженедельно (по плацебо-контролируемому исследованию эффективность незначительная) или гидроксихлорохин 400 мг в сутки у взрослых в период максимальной экспозиции светом (эффект также небольшой, но выраженнее, чем у хлорохина, в отношении жжения, зуда и эритемы).

Что добавляет обзор 2018 года

• Лестница лечения. Первая линия: избегание солнца, солнцезащитные средства, топические стероиды. Вторая: системные стероиды и фото(химио)терапия. Третья: азатиоприн и циклоспорин, но только описания единичных успешных случаев.
• Солнцезащитные средства нового поколения с высокой защитой от УФВ и УФА, по данным, на которые ссылается обзор, дают полную или частичную защиту до 90% пациентов.
• Никотинамид. В неконтролируемом исследовании 42 пациентов 60% отметили полное исчезновение симптомов при приёме 2-3 г в сутки до солнца. Экстракт папоротника Polypodium leucotomos 480 мг в сутки до облучения уменьшал реакции и симптомы.
• Преднизолон. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании предложено 25 мг в сутки 4-5 дней с началом сыпи. Авторы напоминают о побочных эффектах повторных курсов и считают такой подход допустимым при редких обострениях.
• Кратковременное предварительное нанесение кальципотриола в течение недели уменьшало симптомы при последующей экспериментальной фотопровокации. Гидроксихлорохин, омега-3 и бета-каротин обзор называет предложенными вариантами, для которых нужны рандомизированные исследования.
• Топические стероиды. Обзор отмечает, что исследований их эффективности при этом заболевании нет, их широко применяют для снижения зуда.

Профилактика и течение

Профилактика (КР)

• Фотозащита. Регулярно применять солнцезащитные средства широкого спектра с высоким фактором, защищающие от УФВ и УФА (B, 3). Антиоксиданты в составе повышают их защитные свойства. В солнечные дни носить одежду, максимально закрывающую кожу (C, 5).
• Профилактическая фототерапия при рецидивах и отсутствии эффекта от солнцезащитных средств: курс ранней весной или в начале лета, при необходимости каждую весну несколько лет подряд. Процедуры 2-3 раза в неделю, не два дня подряд, 12-20 на курс.

• Обострение на фототерапии. Возможно на 8-й процедуре или на 3-й неделе. Процедуры временно отменяют, на этот период добавляют топические стероиды, после разрешения высыпаний возобновляют с предпоследней дозы, не вызвавшей обострения, и затем повышают на 10%. В отдельных случаях несколько дней дают преднизолон.
• Закрепление эффекта. Профилактический курс повышает толерантность кожи, эффект может держаться 6-8 недель и более. После курса КР рекомендует находиться на солнце без защитных средств 1-2 часа в неделю для поддержания толерантности. Обзор 2018 года указывает, что без регулярного солнца закалка может потеряться за 4-6 недель.
• Сравнение методов в обзоре 2018 года. В единственном рандомизированном исследовании ПУВА и узкополосной УФВ достоверной разницы по частоте сыпи и ограничению активности не было. В ретроспективном анализе 170 пациентов улучшение отметили 88% после ПУВА и 89% после УФВ, в другом (79 пациентов, 14 лет) защита была у 65% после ПУВА, 82% после широкополосной УФВ и 83% после УФА. Обзор советует узкополосную УФВ как предпочтительную, ПУВА рассматривать при неэффективности УФВ или если УФВ вызывает сыпь.

Течение (регистр 2021 года)

• Выборка. Анкеты отправили 205 пациентам из австрийского регистра фотодерматозов (диагноз с 1990 по 2018 год), ответили 97 (79 женщин и 18 мужчин). Наблюдение в среднем около 30 лет.
• Исходы. Болезнь исчезла у 32 женщин (41%) через в среднем 17 лет и у 4 мужчин (24%) через около 12 лет. Улучшение у 29 женщин (37%) и 6 мужчин (35%), без изменений у 15 женщин (19%) и 7 мужчин (41%), ухудшение у 3 женщин (4%).
• Прогноз. По кривой Каплана-Мейера через 20 лет болезнь сохранялась у 74% (95% ДИ 64-82%). Сыпь, которая держалась дольше недели, коррелировала с более долгим течением (отношение рисков 2,47, но доверительный интервал 0,75-8,13 включает единицу, то есть это тенденция).
• Не предсказывали течение: возраст начала, пол, сезон высыпаний, интервал между солнцем и сыпью, фототип кожи I-II.
• Волчанка. Антинуклеарный фактор был отрицательным почти у всех (кроме одного мужчины и одной женщины), подозрений на красную волчанку в наблюдении не возникло. Авторы регистра ссылаются и на ранее опубликованные длительные наблюдения, где повышенного риска перехода в волчанку не нашли.
• Показаний для госпитализации нет, помощь оказывается амбулаторно (КР).

Спорные вопросы и ограничения

Источники

1. Клинические рекомендации «Полиморфный фотодерматоз» (L56.4). Российское общество дерматовенерологов и косметологов, Минздрав России. cnikvi.ru.
2. Lembo S., Raimondo A. Polymorphic Light Eruption: What's New in Pathogenesis and Management. Front Med (Lausanne). 2018. PMC6139322. CC BY.
3. Gruber-Wackernagel A., Schug T., Graier T. и соавт. Long-Term Course of Polymorphic Light Eruption: A Registry Analysis. Front Med (Lausanne). 2021. PMC8323194. CC BY.
4. DermNet. Polymorphic light eruption (PMLE). dermnetnz.org/topics/polymorphic-light-eruption. Фотографии.