Себорейный дерматит
Хроническое рецидивирующее воспаление кожи в зонах, богатых сальными железами: волосистая часть головы, лицо, грудь, складки. Проявляется покраснением и шелушением, у младенцев течёт отдельно от взрослой формы. Лечение в основном наружное, системные препараты оставляют для распространённых и резистентных случаев.
Коротко
- Российская рекомендация 2020 года определяет себорейный дерматит как хроническое рецидивирующее заболевание с воспалением и шелушением в зонах скопления сальных желёз. Роль Malassezia признана, но одного увеличения числа грибов для развития симптомов недостаточно.
- Диагноз клинический. Биопсия при сложностях диагностики, дерматоскопия волосистой части головы рекомендована (КР 2020, уровень С).
- На волосистой части головы при лёгкой форме рекомендованы шампуни с кетоконазолом 2% или циклопироксом 1,5% (А), при выраженном воспалении добавляют клобетазол или комбинацию бетаметазона с салициловой кислотой. На лице и туловище: слабые и среднесильные топические глюкокортикоиды, ингибиторы кальциневрина, противогрибковые кремы.
- При распространённых формах и резистентности к наружной терапии КР 2020 называет селективную фототерапию и пероральные противогрибковые препараты (итраконазол, тербинафин, флуконазол, кетоконазол, уровень B).
- У детей до года заболевание часто физиологично и ограничивается уходом. Кокрановский обзор 2019 года (цитируется в КР) не нашёл исследований, отвечающих требованиям доказательной медицины. Болезнь Лейнера-Муссу требует госпитализации.
Клиническая картина
По КР 2020 различают себорейный дерматит взрослых (волосистой части головы, лица, туловища, генерализованную форму) и детей. Известны три возрастных пика: период от 3 недель до 3 месяцев, пубертат и возраст 30-60 лет. У взрослых распространённость по разным данным 3-20%, DermNet указывает 3-12%. Чаще болеют мужчины. Заболевание чаще встречается при ВИЧ-инфекции, болезни Паркинсона, гепатите C, алкогольном панкреатите и депрессии (КР 2020).
Типичные проявления у взрослых по DermNet: чешуйки и покраснение на коже волосистой части головы, бровей, межбровья, носогубных складок, за ушами, на груди, в складках; блефарит; усиление зимой и улучшение летом после солнца; зуд обычно небольшой. Перхоть (pityriasis capitis) рассматривается как невоспалительная форма себорейного дерматита волосистой части головы.
Диагностика
КР 2020: диагноз устанавливают по клинической картине, основной метод - осмотр, при пальпации оценивают инфильтрацию. Гистология показана при сложностях диагностики (С, 5): периваскулярный лимфогистиоцитарный инфильтрат, умеренный спонгиоз, фолликулярные пробки с орто- и паракератозом. Дерматоскопия волосистой части головы: жёлтые перифолликулярные чешуйки, тонкие ветвящиеся сосуды, сосуды в виде одиночной петли (С, 4). DermNet отмечает, что обнаружение Malassezia при микроскопии скоблений диагностической ценности не имеет, так как это часть нормальной флоры.
| Состояние для дифференциальной диагностики (DermNet) | Комментарий |
|---|---|
| Псориаз волосистой части головы, себопсориаз | Себопсориаз - сочетание двух заболеваний, которое DermNet выделяет отдельно. |
| Атопический, контактный, монетовидный дерматит, простой хронический лишай | Другие формы экземы и дерматита. |
| Розацеа, красная волчанка | Поражение центра лица. |
| Микоз гладкой кожи и волосистой части головы, кандидоз, эритразма | Грибковые и бактериальные поражения. |
| Розовый лишай, вторичный сифилис, импетиго | Входят в тот же перечень DermNet. |
С чем дифференцируют
Список по DermNet.
- Атопический дерматит
- Кандидоз и эритразма
- Контактный дерматит
- Импетиго
- Хроническая простая лихенизация и нуммулярная экзема
- Розовый лишай
- Псориаз, в том числе волосистой части головы
- Розацеа
- Системная красная волчанка
- Вторичный сифилис
- Микоз волосистой головы и гладкой кожи (микоз головы)
Лечение взрослых
КР 2020: терапия зависит от распространённости, степени воспаления, возраста, сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев рекомендована наружная терапия с противовоспалительными, противогрибковыми и кератолитическими препаратами. Системная терапия нужна при распространённых поражениях и неэффективности наружной. Уровни доказательности ниже указаны по тексту КР, международные данные даны по обзору DermNet.
| Ситуация | Что говорят рекомендации | Источник |
|---|---|---|
| Волосистая часть головы, лёгкая форма | Кетоконазол шампунь 2% 2 раза в неделю 3-4 недели, затем раз в 1-2 недели. Или циклопирокс оламин шампунь 1,5% по той же схеме (в КР отмечено, что это не лекарственный препарат). Или пиритион цинка 1-2% 3 раза в неделю 2 недели. Или сульфид селена 2-2,5% 3 раза в неделю 2 недели. Или шампунь с каменноугольным дёгтем 2-3 раза в неделю 2 недели. | А, 1 и 2 КР 2020 (кетоконазол, циклопирокс); B, 2-3 КР 2020 (остальные) |
| Волосистая часть головы, выраженное воспаление | Клобетазола пропионат 0,05% шампунь 2 раза в неделю 10-14 дней. КР 2020 допускает сочетание с кетоконазолом 2% шампунем 2 раза в неделю 2 недели, затем поддерживающая терапия 1-2 раза в неделю. | B, 2 КР 2020 |
| Волосистая часть головы, воспаление и шелушение | Бетаметазон 0,05% с салициловой кислотой 2% крем или лосьон 1-2 раза в день 7-14 дней. Или пиритион цинка 0,2% аэрозоль, крем 2 раза в день 10-14 дней. | B, 4 и C, 3 КР 2020 |
| Лицо и туловище: топические глюкокортикоиды | Слабые (I класс ВОЗ): гидрокортизона ацетат 1% мазь 1-2 раза в сутки 7-14 дней (A, 1). Средней силы (II-III класс): мометазон 0,1%, бетаметазона валерат 0,1%, бетаметазона дипропионат 0,05%, метилпреднизолона ацепонат 0,1% - 1-2 раза в сутки 7-14 дней (A, 1-2). | А, 1-2 КР 2020 |
| Лицо и туловище: ингибиторы кальциневрина | Пимекролимус 1% крем 2 раза в сутки до 6 недель, поддержка 2 раза в неделю при необходимости. Или такролимус 0,1% мазь 2 раза в день 2 недели, затем при необходимости 1-2 раза в день не более 10 недель. DermNet: показаны, если глюкокортикоиды приходится применять часто, так как на коже лица у них меньше побочных эффектов при длительном использовании. | А, 1 КР 2020; DermNet |
| Лицо и туловище: противогрибковые | Циклопирокс 1% крем 2 раза в сутки 14-28 дней (A, 1). Кетоконазол 2% крем 2 раза в сутки 14-28 дней (A, 1). Клотримазол 1% 1-2 раза в день 10-14 дней (B, 2). Пиритион цинка 0,2% крем 2 раза в сутки 10-14 дней (B, 3). DermNet: часть штаммов Malassezia устойчива к азолам, тогда пробуют пиритион цинка или сульфид селена. | А, 1 и B, 2-3 КР 2020; DermNet |
| Распространённые высыпания, тяжёлое течение | Селективная фототерапия 3 раза в неделю не более 8 недель. | С, 4 КР 2020 |
| Резистентность к наружной терапии, большая площадь | Итраконазол 200 мг в сутки в течение первой недели, затем 200 мг в сутки в первые 2 дня каждого из последующих 2-11 месяцев. Тербинафин 250 мг в сутки 4-6 недель или 12 дней в месяц 3 месяца. Флуконазол 50 мг в сутки 2 недели или 200-300 мг раз в неделю 2-4 недели. Кетоконазол 200 мг в сутки 4 недели. | B, 2 КР 2020 |
| Дополнительные варианты в международных источниках | DermNet: кератолитики (салициловая и молочная кислота, мочевина) при необходимости удалить чешуйки; при резистентности у взрослых тетрациклины и низкие дозы изотретиноина при умеренной и тяжёлой форме; ролфлумиласт 0,3% пена одобрена FDA при себорейном дерматите у пациентов от 9 лет. | DermNet |
| Общие меры | DermNet: объяснение особенностей болезни и ухода, мягкое очищение без мыла, поиск и устранение провоцирующих факторов (стресс, недосыпание). Высокое потребление фруктов связано с более редким себорейным дерматитом. | DermNet |
Дети
КР 2020: у 70% детей в первые три месяца жизни дерматит чаще является физиологической особенностью кожи и проявляется единичными жёлтоватыми корочками на волосистой части головы или лице без эритемы и зуда. Реже возникают воспалительные высыпания на лице, голове, в складках шеи, подмышечных, паховых, коленных, локтевых и перианальной областях. Кокрановский обзор 2019 года не выявил исследований, отвечающих требованиям доказательной медицины.
| Ситуация | Что говорят рекомендации | Источник |
|---|---|---|
| Чешуйки и корочки без воспаления | Минеральные или растительные масла (оливковое, персиковое, репейное), косметические средства для детской кожи за 15-40 минут (иногда за несколько часов) до мытья, затем аккуратное удаление размягчённых чешуек щёткой-расчёской. | B, 4 КР 2020 |
| Неосложнённые формы с воспалением | Гидрокортизона ацепонат 1% мазь 1-2 раза в день 5-7 дней, разрешена с 1 года. Или метилпреднизолона ацепонат 0,1% крем или эмульсия 1-2 раза в день 5-7 дней, разрешён с 4 месяцев. | B, 3 и C, 5 КР 2020 |
| Складки | Кетоконазол 2% крем 1-2 раза в день 10-14 дней, затем при необходимости (в инструкции нет данных о применении у детей). Для предотвращения вторичного инфицирования в складках - комбинированный препарат гидрокортизон, натамицин, неомицин 2 раза в день 5-7 дней. | C, 3 и C, 5 КР 2020 |
| Болезнь Лейнера-Муссу | Эритродермия с шелушением, диарея, гипохромная анемия, нарушение общего состояния, лимфаденопатия, температура. Нужна консультация педиатра и госпитализация, лабораторная оценка состояния. | C, 5 КР 2020 |
Спорные вопросы и ограничения
Где источники расходятся и что неоднозначно
- Топические глюкокортикоиды. КР 2020 приводит широкий список с уровнем А и сроком 7-14 дней, DermNet советует мягкие препараты на 1-3 недели и ингибиторы кальциневрина при частой необходимости, так как у стероидов на лице больше побочных эффектов (телеангиэктазии, истончение).
- Противогрибковые препараты. КР 2020 даёт уровень А для кетоконазола и циклопирокса, DermNet отмечает, что часть штаммов Malassezia устойчива к азолам.
- Деготь, сульфид селена и циклопирокс шампуни в КР отмечены как не относящиеся к лекарственным препаратам: правовой статус зависит от конкретного продукта.
- В КР 2020 методы профилактики названы неразработанными, тогда как DermNet выделяет модифицируемые факторы образа жизни (стресс, сон, питание) с ограниченными доказательствами.
- Клобетазол, пимекролимус, такролимус, циклопирокс, клотримазол, кетоконазол и пиритион цинка в КР 2020 помечены знаком решётки (#): это назначение вне инструкции (off-label) для данного показания.
Что не вошло в эту страницу
- Международные клинические руководства по себорейному дерматиту в этой работе не разбирались: данные о зарубежной практике даны по обзору DermNet. Новые препараты (ролфлумиласт) упомянуты только по DermNet.
- Ограничения по применению препаратов у детей и беременных, лекарственные взаимодействия системных противогрибковых и контроль печёночных ферментов: за ними нужно обращаться к инструкциям препаратов.
- Лечение себорейного дерматита при ВИЧ-инфекции и болезни Паркинсона в КР 2020 отдельно не описано.
- Текст КР прочитан по PDF с сайта medi.ru, в рубрикаторе Минздрава может быть более новая редакция.
Источники
- Клинические рекомендации «Дерматит себорейный» (L21). Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2020. medi.ru.
- DermNet. Seborrhoeic dermatitis. dermnetnz.org/topics/seborrhoeic-dermatitis. Фотографии и международный обзор лечения.
