Кожный атлас / Экзема и микозы / Микоз волосистой части головы и бороды
Микоз волосистой части головы и бороды
Tinea capitis, tinea barbae, микроспория, трихофития, фавус, B35.0
Грибковое поражение кожи и волос, которое вызывают дерматофиты. Чаще болеют дети от 3 до 7 лет. Одной наружной терапии недостаточно: лечение сочетает препарат внутрь и местные средства, а конец лечения определяют по анализам на грибы.
Распространённый диагноз КР «Дерматофития» 2026 Консенсус DDG 2026 Обновлено 6 ноября 2026
Коротко
- Диагноз ставят по клинике и обнаружению возбудителя: микроскопия волос и чешуек, посев, ПЦР. Консенсус DDG допускает начать лечение до результатов только в тяжёлых случаях с обоснованным подозрением на микоз.
- Обе рекомендации сходятся в главном: поражение волос лечат системным противогрибковым препаратом в сочетании с наружными средствами. По консенсусу DDG 2026 наружная монотерапия, как правило, недостаточна.
- Выбор препарата зависит от возбудителя. Консенсус DDG предлагает у детей тербинафин при трихофитии и итраконазол или гризеофульвин при микроспории, у взрослых тербинафин независимо от вида. КР 2026 перечисляет те же препараты, гризеофульвин называет терапией первой линии при микроспории.
- Итог лечения определяют микологическим излечением: отрицательные результаты микроскопии и посева. Исследования повторяют каждые 2-4 недели, начиная с четвёртой недели лечения.
- При семейных очагах обследуют всех домашних. Антропофильные виды (T. tonsurans, T. violaceum) заразны: по консенсусу DDG более половины членов семьи, включая взрослых, могут быть заражены, часто без симптомов.
Клиническая картина
Картина зависит от возбудителя, способа поражения волоса и выраженности воспаления. При эктотриксе (M. canis, M. audouinii) волосы обламываются на 2-8 мм над кожей и кажутся серо-белыми из-за муфты из спор. При эндотриксе (T. tonsurans, T. violaceum) волосы обламываются на уровне кожи, остаются «чёрные точки».
| Форма | Что видно |
|---|---|
| Микроспория (M. canis) | Инкубационный период 1-2 недели (КР 2026). Один или несколько круглых чётко очерченных очагов с мучнистым шелушением, волосы обломаны на одном уровне и выглядят подстриженными. Под лампой Вуда светло-зелёное свечение волос. Возможны невоспалительные формы (трихофитоидная, себорейная, псориазиформная) и воспалительные (инфильтративная, нагноительная). |
| Поверхностная трихофития | Антропонозная форма у детей 6-10 лет. Очаги неправильной формы с расплывчатыми границами, слабая эритема, шелушение, обломанные волосы, «чёрные точки» (КР 2026). |
| Хроническая «чёрноточечная» трихофития | КР 2026: почти исключительно у взрослых женщин, продолжение детской формы, чаще затылок и виски. Сейчас встречается редко. |
| Инфильтративно-нагноительная форма (керион Цельса) | Болезненная красная «рыхлая» бляшка с пустулами и обламыванием волос, нередко с лимфаденитом и субфебрилитетом. Чаще вызывают зоофильные виды. Без лечения возможны абсцесс и рубцовая алопеция. |
| Фавус (T. schoenleinii) | Жёлтые сухие корки-скутулы вокруг волос, серо-зелёное свечение по всей длине волоса, исход в рубцовую алопецию. В Европе встречается очень редко. |
| Микоз бороды | Зона бороды и усов. У фермеров чаще зоофильные виды (T. verrucosum, T. mentagrophytes) с инфильтратами и нагноением. Антропофильные виды поражают бороду реже, нередко после бритья или расчёсов. |
Дерматофитиды (аллергические высыпания на других участках без грибов в них) возможны при воспалительных формах (консенсус DDG). Грибок может поражать брови, ресницы и ногти, поэтому осматривают всю кожу и ногти. Постоянной потери волос обычно нет, рубцовая алопеция возникает после разрушительного воспаления, например при керионе и фавусе.
Диагностика
| Метод | Роль | Оценка |
|---|---|---|
| Осмотр всей кожи, ногтей, слизистых | Ищут дополнительные очаги дерматофитии, в том числе онихомикоз. | C, 5 КР 2026 |
| Микроскопия волос в 20% KOH | Подтверждает поражение волос, эпилированных пинцетом из очага. Вид возбудителя не определяет. | C, 5 КР 2026 |
| Посев на среду Сабуро | Нужен при отрицательной микроскопии и для определения вида. Рост до 4 недель. | C, 5 КР 2026 |
| ПЦР | При атипичной клинике, неэффективности терапии, рецидивах и для быстрого определения возбудителя. | C, 3 КР 2026 |
| Лампа Вуда | Зелёное свечение при микроспории и фавусе. Свечение дают немногие виды. | C, 5 КР 2026 |
| Трихоскопия | Волосы в виде запятой, штопора, зигзага, «азбуки Морзе». Подсказывает тип поражения, но вид не определяет (DermNet, DDG). | DDG 2026, DermNet |
| Биопсия | При выраженной клинике и отрицательных результатах других методов. Особенно полезна при керионе и фавусе (DDG). | A, 1 КР 2026 |
Перед системной терапией тербинафином, итраконазолом или флуконазолом КР 2026 рекомендует общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и тромбоцитами, а также биохимию (креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, глюкоза) и затем контроль биохимии не реже раза в месяц (C, 5). При гризеофульвине общий анализ крови до начала и не реже раза в 2 недели (C, 5). Консенсус DDG считает необходимость плановых анализов спорной: у пациентов без факторов риска решение принимают индивидуально, при заболеваниях печени или гепатотоксичных препаратах АСТ, АЛТ и ГГТ проверяют до начала, через 2-4 недели и далее по течению.
С чем дифференцируют
Список по КР и DermNet. Шелушение при воспалительных дерматозах обычно более диффузное, чем при микозе.
- Гнездная алопеция и трихотилломания - очаги без шелушения
- Псориаз волосистой части головы, себорейный дерматит, атопическая экзема - могут имитировать невоспалительную форму
- Красная волчанка и красный плоский лишай - рубцовая алопеция
- Бактериальный фолликулит, импетиго, абсцесс - могут напоминать воспалительную форму
- Вторичный сифилис (сифилитическая алопеция)
Лечение
Выздоровление включает два компонента: клиническое (восстановление кожи и роста волос) и микологическое (отрицательные результаты микроскопии, КР 2026 называет трёхкратное исследование). Оценку проводят не раньше чем через 3-7 дней после последнего приёма или нанесения препарата. Дозы ниже взяты из КР 2026 и консенсуса DDG, перед назначением нужно сверять инструкцию и массу тела.
Системные препараты по КР 2026
| Препарат | Дозы и сроки | Оценка и ограничения |
|---|---|---|
| Тербинафин, взрослые | 250 мг 1 раз в сутки: трихофития 4-6 недель, микроспория 8-12 недель, недифференцированный микоз головы 4-12 недель. | C, 5 Противопоказан при беременности и лактации. |
| Тербинафин, дети от 3 лет | 10-20 кг: 62,5 мг/сутки, 20-40 кг: 125 мг, более 40 кг: 250 мг один раз в сутки. | B, 3 Таблетки противопоказаны детям до 3 лет и с массой тела до 20 кг. В 2-3 года по решению врачебной комиссии. |
| Гризеофульвин | Микроспория 21-22 мг/кг в сутки (не более 1000 мг) 8-12 недель, трихофития 18 мг/кг 4-6 недель. | C, 5 При микроспории терапия первой линии. Противопоказан при беременности, лактации, болезнях печени и почек. Общий анализ крови каждые 10-15 дней, приём с жирной пищей. |
| Итраконазол (#) | Взрослые: 200 мг в сутки 30 дней (41-50 кг: 100 и 200 мг через день). Дети с 3 лет: до 20 кг 50 мг, от 20 кг 100 мг, 6 недель. | C, 4-5 Первая линия при штаммах, резистентных к тербинафину. Детям только при невозможности другой терапии, решение врачебной комиссии. |
| Флуконазол (#), дети | 3-6 мг/кг 1 раз в сутки 6-8 недель. | C, 4 |
Знак # означает применение вне инструкции. Для детей КР 2026 предпочитает комбинацию системного и наружного препаратов.
Что добавляет консенсус DDG 2026
- Антропофильные Trichophyton лечат тербинафином (у детей по массе: до 20 кг 62,5 мг, 20-40 кг 125 мг, более 40 кг 250 мг) около 4 недель. Для Microsporum и Nannizzia у детей выбирают итраконазол (5 мг/кг в сутки или фиксированно 50 мг до 20 кг и 100 мг после, 6 недель) или гризеофульвин (10-15 мг/кг, для M. canis 20-25 мг/кг, 6-8 недель при трихофитии и 8-12 при микроспории).
- Взрослым консенсус предлагает тербинафин 250 мг 4-6 недель как первую линию при любом виде, итраконазол 100-200 мг 4 недели и флуконазол 50 мг в сутки либо 150 мг в неделю 4-8 недель (длительность по таблице DDG зависит от препарата).
- Сроки приблизительные: мониторинг микологически проводят каждые 4 недели, при керионе и сухих гиперкератотических формах лечение часто занимает 3-4 месяца.
- Схема после старта: через 4 недели полное повторное обследование (посев, ПЦР). Если растут грибы, терапию продолжают ещё на 2-4 недели и повторяют, пока посев не станет отрицательным.
- Глюкокортикоиды при воспалении: при выраженной воспалительной реакции или зуде от противогрибковой терапии допустима комбинация наружного глюкокортикоида с противогрибковым средством примерно на 7 дней. Системные и внутриочаговые глюкокортикоиды при керионе упоминаются в литературе, доказательства ограничены.
Наружное лечение
| Средство | Режим | Источник |
|---|---|---|
| Тербинафин 1% крем, гель, раствор (взрослые) | 1-2 раза в сутки до разрешения высыпаний, 1-4 недели. | B, 2 КР 2026 |
| Нафтифин 1% крем | У детей 1 раз в сутки 4 недели, у взрослых 1-2 раза в сутки 2-4 недели. Раствор показан при воспалении и нагноении, детям раствор не показан. | B, 2 у детей, C, 5 у взрослых, КР 2026 |
| Кетоконазол 2% шампунь (#) | 2-3 раза в неделю, пена на коже 3-5 минут. Средство гигиены, самостоятельной терапией не является. Возрастных ограничений нет. | C КР 2026 |
| Азолы, циклопирокс, аморолфин, тербинафин-крем; шампуни с селена сульфидом, кетоконазолом, пиритионом | Кремы и растворы 2 раза в сутки, шампуни не менее 5 минут дважды в неделю 2-4 недели. Срок не сокращают до клинического и микологического ответа. | DDG 2026 |
Хирургическое лечение при инфильтративно-нагноительных формах показано только при абсцессе с лихорадкой: КР 2026 рекомендует вскрытие и дренирование. Консенсус DDG считает операцию противопоказанной при абсцессе волосистой части головы с подозрением на микоз, пока не завершена микологическая диагностика.
Особые группы: у беременных и кормящих системные противогрибковые не применяют. У пожилых сроки лечения удлиняют из-за медленной регенерации волос. У больных сахарным диабетом предпочтителен тербинафин внутрь.
Профилактика и меры в семье
- Одежду, головные уборы, расчёски, полотенца и постельное бельё стирают при температуре не ниже 60 °C и гладят с паром, парики и накладки обрабатывают отдельно (КР 2026). По консенсусу DDG расчёски, бритвы, мягкие игрушки и подобные предметы дезинфицируют, заменяют или выбрасывают.
- При зоофильных видах осматривают животных с участием ветеринара, даже если у них нет проявлений.
- При антропофильных видах (T. tonsurans, T. violaceum, T. soudanense, M. audouinii) опрашивают и осматривают всех членов семьи и контактных. Системную терапию контактным дают только при явных проявлениях. Бессимптомным назначают противогрибковый шампунь не менее 5 минут дважды в неделю в течение 4 недель.
- Возвращение в школу и детский сад: консенсус DDG разрешает при правильной системной и местной терапии, при высокозаразных антропофильных видах возможно ожидание около недели. Бритьё или стрижка головы при современной комбинированной терапии не обязательны.
- Групповые вспышки: дерматофитии в Германии не подлежат обязательному извещению, но два и более схожих случая в организованном коллективе с вероятной связью обязывают сообщить (DDG). Для России порядок учёта микроспории регулируется отдельными нормативными документами и в этой версии страницы не разобран.
По DermNet, неинфламматорные формы при раннем лечении имеют отличный прогноз, тяжёлое воспаление может оставить участки постоянного выпадения волос.
Спорные вопросы и ограничения
Где источники расходятся
- Гризеофульвин. КР 2026 называет его первой линией при микроспории, а консенсус DDG отмечает, что в Германии, Австрии и Швейцарии препарат снят с рынка, хотя международные рекомендации сохраняют его при инфекциях Microsporum и Nannizzia. В России препарат остаётся в КР, доступность нужно проверять.
- Итраконазол и флуконазол у детей. КР 2026 помечает их знаком # (вне инструкции) и ограничивает возрастом от 3 лет. Консенсус DDG тоже называет их применение у детей индивидуальным пробным лечением, а детям до 10 кг, по его данным, есть лишь единичные описания тербинафина.
- Анализы при лечении. КР 2026 рекомендует биохимию не реже раза в месяц, консенсус DDG считает пользу рутинного контроля сомнительной для пациентов без факторов риска.
- Оценка эффекта. КР 2026 даёт ориентир трёхкратного отрицательного исследования, консенсус DDG описывает повторное обследование каждые 2-4 недели до отрицательного посева и считает, что конец терапии определяет достигнутая цель.
- Дозы системных препаратов у детей по КР 2026 и по таблицам DDG совпадают не везде (например, итраконазол). Для назначения важна инструкция и вес ребёнка.
Что не вошло в эту страницу
- Другие локализации дерматофитий (стопы, кисти, туловище, паховая область, ногти) разобраны на соседних страницах или в КР 2026.
- Консенсус DDG опубликован как краткая версия, полный текст находится на сайте AWMF. Резистентные штаммы (T. indotineae) в этой версии разобраны только упоминанием.
- Британское руководство 2014 и европейское детское 2010 напрямую не использованы, они упомянуты как база консенсуса DDG.
- Дозировки и ограничения проверяйте по инструкциям в вашей стране. Страница не заменяет клиническое решение.
Источники
- Клинические рекомендации «Дерматофития» (ID 1037_1, B35). Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2026. pravo.ppt.ru.
- Mayser P, Abeck D, Bosshard P, et al. Consensus-based Guideline on tinea capitis. J Dtsch Dermatol Ges. 2026. PMC13636118. CC BY 4.0.
- DermNet. Tinea capitis. dermnetnz.org/topics/tinea-capitis. Клиника, трихоскопия, фотографии.
