Гнездная алопеция
Хроническое аутоиммунное воспаление волосяных фолликулов с нерубцовым выпадением волос. Течение непредсказуемо: возможна спонтанная ремиссия, рецидивы и прогрессирование. Лечение подбирают по возрасту, площади поражения (SALT) и стадии.
Коротко
- КР 2024 определяет гнездную алопецию как хроническое органоспецифическое аутоиммунное воспалительное заболевание с генетической предрасположенностью. Ногти поражены у 7-66% больных. Семейный анамнез у 10-20%.
- Диагноз клинический. Трихоскопия рекомендована КР всем пациентам (C, 4). Площадь поражения немецкое руководство S3 2026 советует оценивать по шкале SALT при первом визите и в динамике (сильный консенсус, на экспертном мнении).
- По КР до 50% больных выздоравливают в течение года без лечения, но у 85% больше одного эпизода. При тотальной и универсальной форме вероятность полного выздоровления меньше 10%.
- Единственное наружное лечение с высокой степенью рекомендации в S3 - топические кортикостероиды. Из системных высокую степень имеют только системные кортикостероиды и ингибиторы JAK, и только для взрослых.
- Среди системных препаратов КР 2024 уровень A (2) даёт только барицитинибу. Ритлецитиниб в КР не упомянут, но в S3 и в одобрении Европейского союза он есть.
Клиническая картина
Типичный очаг - участок нерубцового облысения округлой или овальной формы с неизменённым цветом кожи, реже умеренно красный или персиковый. Чаще всего болезнь протекает без ощущений, в первый месяц возможны зуд, жжение, покраснение. КР описывает три стадии. В активной стадии у границы очага видны расшатанные волосы и волосы в форме восклицательного знака (проксимально суженные). В стационарной стадии расшатанных волос нет. В регрессирующей стадии появляется веллюс, затем терминальные волосы, первоначально депигментированные.
| Форма (КР 2024) | Что это |
|---|---|
| Локальная (ограниченная) | Один или несколько чётко очерченных округлых очагов на волосистой части головы. |
| Субтотальная | Нет более 40% волос на коже головы. |
| Тотальная | Полная потеря терминальных волос на волосистой части головы. |
| Универсальная | Нет волос на голове, бровях, ресницах и на теле. |
| Офиазис и инверсный офиазис (sisapho) | Лентовидное облысение краевой зоны роста волос в затылочной и височных областях, при инверсном варианте лобно-теменная и височная области. |
| Диффузная форма | Частичное или полное диффузное поредение волос на голове. |
| Многоочаговая (сетчатая) | Множественные очаги, расположенные в виде сетки. |
К тяжёлым формам КР относит потерю 50% и более площади волосистой части головы, тотальную и универсальную формы. Поражение бровей и ресниц, по DermNet, видно у части пациентов и характерно для распространённой болезни.
Ногтевые изменения по КР встречаются у 7-66% пациентов: точечное изъязвление (питтинг), трахионихия, линии Бо, онихорексис, койлонихия, красные пятнистые лунулы. DermNet приводит оценку 10-40% и связывает ногтевые изменения с более тяжёлым течением.
Калькулятор SALT
Шкала SALT оценивает долю волосистой части головы без волос. Кожа головы делится на четыре зоны: левая сторона 18%, правая сторона 18%, верх 40%, затылок 24%. В каждой зоне оценивают процент потери волос, умножают на вес зоны и суммируют. Диапазон 0-100. Руководство S3 2026 рекомендует использовать шкалу при первом обращении и при контроле. Границы тяжести даны по таблице S3: лёгкая меньше 25%, средняя 25-49%, тяжёлая более 50-75%, очень тяжёлая 76-100%.
Калькулятор учебный: оценка зоны делается на глаз, результат не заменяет решение врача. Для брови, ресниц и ногтей в S3 предлагаются отдельные инструменты, они в шкалу SALT не входят.
Диагностика
| Что делают | Зачем | Уровень |
|---|---|---|
| Трихоскопия (дерматоскопия) | Жёлтые точки, чёрные точки, волосы-«восклицательные знаки», обломанные и конические волосы, «хвостики поросёнка», веллус. Помогает определить стадию и отличить от рубцовых форм. | C, 4 КР 2024 |
| ТТГ, антитела к ТПО, св. Т3, св. Т4, антитела к тиреоглобулину | Исключение патологии щитовидной железы. | B, 2 КР 2024 |
| 25-OH витамин D | Исключение дефицита и решение о восполнении. | B, 2 КР 2024 |
| Микроскопия на дерматомицеты, ANA, серологические тесты на сифилис | При сомнительном диагнозе, для исключения грибковой, волчаночной и сифилитической алопеции. | C, 5 КР 2024 |
| Биопсия кожи головы | При сомнительном диагнозе. S3: при подозрении на диффузную форму или неясной картине, брать на краю очага, избегая зоны андрогенетической алопеции. | C, 5 КР 2024 |
S3 2026 приводит иной объём лабораторных исследований: щитовидная железа (ТТГ, ТПО) исследуется всем, а клинический анализ крови, функция печени и почек, ANA и витамин D у взрослых проводятся при анамнестических или клинических показаниях, у детей и подростков как скрининг сопутствующих состояний.
С чем дифференцируют
Список по КР 2024 и DermNet.
- Трихотилломания - очаги неправильной формы, рост терминальных волос в центре
- Диффузная токсическая алопеция (телогеновое выпадение)
- Травматическая алопеция - волосы обломаны на одной высоте
- Трихофития волосистой части головы - воспалительный валик и «пеньки» 2-3 мм, шелушение
- Рубцовые алопеции (блестящая кожа без фолликулярного рисунка), в том числе при красной волчанке и красном плоском лишае волосистой части головы
- Темпоральная триангулярная алопеция - у детей, врождённый участок в височной зоне
- Андрогенетическая алопеция
- Вторичный сифилис (сифилитическая алопеция)
Лечение
КР 2024 прямо отмечает, что методов излечения нет и доказать долгосрочную эффективность терапии трудно, а вероятность спонтанной ремиссии высока. Рекомендации КР не привязаны к SALT. S3 2026 даёт градацию по возрасту и тяжести: слова «предлагать» (offer) и «рассмотреть» (consider) соответствуют силе рекомендации. По S3, в Германии большинство методов применяется не по инструкции (off-label). Ниже показаны только основные позиции, полные схемы доз в КР.
Наружное и внутриочаговое лечение
| Метод | КР 2024 | S3 2026 |
|---|---|---|
| Топические кортикостероиды | Бетаметазон 0,05% спрей 2 раза в день до 12 недель или клобетазол 0,05% крем 2 раза в день 12 недель. Взрослым, детям. Клобетазол под окклюзию на ночь до 6 месяцев (взрослые). C, 2-5 У детей схема клобетазола 2 по 6 недель с перерывом - A, 2 | Предлагать детям при лёгкой и средней форме, подросткам и взрослым при лёгкой, средней и тяжёлой. Единственный наружный метод с высокой степенью рекомендации. |
| Внутриочаговые кортикостероиды | Триамцинолон каждые 4 недели по 0,1 мл с шагом 0,5-1 см, не более 20 мг за сеанс. Бетаметазон 0,2 мл/см2 каждые 4-6 недель. Детям с 12 лет. C, 5 | Предлагать взрослым при лёгкой и средней форме, при тяжёлой можно предложить. Подросткам при средней и тяжёлой можно предложить. |
| Миноксидил | 5% раствор на очаги в стационарную и регрессирующую стадии. Не использовать в прогрессирующей стадии. Детям с 9 лет. B, 1 (5%) | Можно предложить при лёгкой и средней форме детям, подросткам и взрослым. |
| Кальципотриол, бетаметазон + кальципотриол | Кальципотриол 2 раза в день 12 недель C, 4. Бетаметазон + кальципотриол 3 месяца B, 2 | Отдельной рекомендации в разобранных разделах S3 не найдено. |
| Ингибиторы кальциневрина | Пимекролимус 1% 12 недель, такролимус 0,1% мазь у детей с 6 лет. | Можно предложить детям и подросткам при всех формах, взрослым при тяжёлой и очень тяжёлой. |
| Контактная иммунотерапия (ДФЦП, SADBE), дитранол | В КР не упомянуты. | Можно предложить подросткам и взрослым как индивидуальную пробу (иммунотерапия), дитранол всем возрастам. |
| Аналоги простагландинов (биматопрост 0,03%) | На кожу головы взрослым (B, 2). На ресницы биматопрост с 5 лет, латанопрост с 11 лет. | На кожу головы не предлагать никому. Для ресниц можно предложить. |
Системное лечение
| Препарат | КР 2024 (тяжёлые формы) | S3 2026 |
|---|---|---|
| Барицитиниб | Взрослым 4 мг 1 раз в сутки 36-52 недели, при отсутствии эффекта через 36 недель прекратить. A, 2 | JAK-ингибиторы: взрослым при тяжёлой и очень тяжёлой форме предлагать (сильный консенсус). Детям и подросткам можно предложить в зарегистрированном для возраста режиме. В ЕС барицитиниб одобрен взрослым 4 мг/сут с 2022 года. |
| Ритлецитиниб | В КР не упомянут. | В ЕС одобрен с 2023 года с 12 лет, 50 мг/сут. |
| Тофацитиниб | 5 мг 2 раза в сутки 3-17 месяцев, с 15 лет. C, 4 | Относится к JAK-ингибиторам, одобрения при алопеции нет. |
| Системные кортикостероиды | Взрослым преднизолон от 40 мг/сут со снижением 6 недель или пульсовые схемы. Детям с 15 лет. C, 5 | Взрослым при тяжёлой форме предлагать, при средней можно предложить. Детям и подросткам при тяжёлой можно предложить. При лёгкой форме не предлагать. |
| Метотрексат | Целевая доза 15-25 мг в неделю (до 18 лет 0,38 мг/кг в неделю). Курс 6-12 месяцев, с 15 лет. C, 4-5 Также в сочетании с преднизолоном 10-20 мг. | Взрослым при средней и тяжёлой форме можно предложить, в комбинации с кортикостероидами предлагать. Детям при тяжёлой можно предложить. |
| Циклоспорин | 3-5 мг/кг в сутки 6-12 месяцев, возможно с метилпреднизолоном. B, 2 | Только подросткам и взрослым с тяжёлой быстро прогрессирующей формой в качестве краткого вмешательства. Детям и при лёгкой-средней форме не предлагать. |
| Ингибиторы ФНО-альфа | В КР не упомянуты. | Не предлагать никому. |
| Глицирризин | В КР не упомянут. | Не предлагать никому. |
Физиотерапия и другие методы
КР 2024 рекомендует эксимерный лазер 308 нм при локальной форме с 4 лет (C, 3), введение аутологичной плазмы, обогащённой тромбоцитами, при локальной и субтотальной форме в стационарную и регрессирующую стадии, 3 процедуры раз в 2-4 недели, с 15 лет (B, 2), неабляционный фракционный фототермолиз 1550 нм и ПУВА-терапию при тяжёлых формах взрослым. S3 допускает эксимерный свет для всех возрастов. По плазме, обогащённой тромбоцитами, S3 не даёт рекомендации ни за, ни против для взрослых, а детям и подросткам не предлагает её (shall not). Для всех пациентов КР и S3 сходятся в том, что нужно рассказать о париках, татуаже бровей и косметических возможностях, S3 также просит сообщать о возможностях психологической поддержки.
Перед JAK-ингибиторами S3 советует обсудить вакцинацию. У подростков без ветряной оспы в анамнезе нужна вакцинация против ветряной оспы, взрослым перед JAK-ингибитором рекомендуется вакцинация против опоясывающего лишая.
Прогноз и сопутствующие состояния
КР: при дебюте до пубертата вероятность тотальной алопеции 50%. Прогноз ухудшают ранний возраст начала, длительность, семейный анамнез, большая площадь поражения, ногтевые изменения, атопия и другие аутоиммунные заболевания. DermNet называет неблагоприятными ещё и офиазисный тип. Спонтанный рост волос возможен, но рецидивы часты.
Аутоиммунный тиреоидит выявляют у 8-28% больных, витилиго у 3-8%, атопия вдвое чаще, чем в популяции. Часто встречаются дефицит железа и витамина D, тревожные и депрессивные расстройства. КР рекомендует консультацию психиатра при психоэмоциональных нарушениях и консультацию эндокринолога при эндокринной патологии (C, 4). S3 советует всем пациентам сообщать о возможностях психологической поддержки.
Спорные вопросы и ограничения
Где источники расходятся
- КР 2024 рекомендует системную терапию при тяжёлых формах как группу препаратов (глюкокортикоиды, метотрексат, циклоспорин, тофацитиниб, барицитиниб) без градации по SALT. S3 различает препараты по возрасту и тяжести и называет сильными только системные кортикостероиды и JAK-ингибиторы для взрослых.
- Циклоспорин: КР даёт уровень B (2), S3 разрешает его только как краткое вмешательство при быстро прогрессирующей тяжёлой форме и запрещает детям.
- Плазма, обогащённая тромбоцитами: КР рекомендует с 15 лет (B, 2), S3 не находит оснований ни за, ни против для взрослых и не предлагает её детям и подросткам.
- Аналоги простагландинов на кожу головы: КР рекомендует биматопрост (B, 2), S3 не предлагает их для кожи головы никому (shall not).
- Ритлецитиниб: в КР 2024 его нет, в ЕС он одобрен с 2023 года. Регистрация в России на момент подготовки страницы не проверялась.
- Скрининг щитовидной железы КР рекомендует всем пациентам (B, 2), S3 тоже советует его всем, а остальные анализы взрослым относит к показаниям.
Что не вошло в эту страницу
- Полные схемы доз системных и местных препаратов приведены в КР 2024 и в длинной версии S3, здесь они сокращены.
- Мнения экспертных групп других стран (Азиатско-Тихоокеанская, Австралийская, Бразильская) не использованы, хотя сопоставление нескольких руководств опубликовано в 2025 году.
- Шкалы для бровей, ресниц и ногтей, а также опросники качества жизни не включены. Для дерматологического индекса качества жизни и подобных инструментов нужно проверять права на использование.
- Лечение алопеции у детей описано кратко, решение всегда индивидуальное.
Источники
- Клинические рекомендации «Гнездная алопеция» (ID 196, L63). Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2024, пересмотр не позднее 2026.
- Blume-Peytavi U, Constantinou A, Tomova-Simitchieva T, et al. S3 guideline diagnostics and therapy in alopecia areata - Part 2: Therapy, psychosocial and cosmetic support. J Dtsch Dermatol Ges. 2026. PMC13435026. Лицензия CC BY 4.0.
- S3 guideline diagnostics and therapy of alopecia areata - Part 1: Diagnostics and epidemiology. J Dtsch Dermatol Ges. 2026. PMC13340965. CC BY 4.0.
- DermNet. Alopecia areata. dermnetnz.org/topics/alopecia-areata. Клиника, прогноз, фотографии.
