Псориаз
Хроническое иммуноассоциированное заболевание кожи с ускоренной пролиферацией кератиноцитов. Типичная форма - бляшечный (обыкновенный) псориаз. Заболевание часто сочетается с поражением суставов и ногтей, повышенным риском коморбидных состояний.
Коротко
- Диагноз клинический: псориатическая триада (стеариновое пятно, терминальная плёнка, точечное кровотечение), феномен Кебнера в прогрессирующей стадии.
- Тяжесть по российской рекомендации оценивают индексом PASI: до 10 лёгкая, 10-19 среднетяжёлая, от 20 тяжёлая. Европейское руководство учитывает ещё площадь поражения и индекс DLQI.
- Ограниченные высыпания лечат наружно: топические глюкокортикостероиды, кальципотриол, их комбинация. При распространённом, среднем и тяжёлом течении добавляют фототерапию или системные препараты.
- Минимальная цель терапии по EuroGuiDerm - PASI 75 к концу индукции, желаемая - PASI 90 или абсолютный PASI меньше 2.
- Раз в год нужен скрининг псориатического артрита. Эритродермия и генерализованный пустулёзный псориаз требуют госпитализации.
Клиническая картина
Бляшки розово-красного цвета с чёткими границами, покрытые серебристо-белыми чешуйками. Излюбленные места: волосистая часть головы, разгибательные поверхности локтей и коленей, поясница и крестец, но возможна любая локализация (КР 2023). В прогрессирующей стадии высыпания растут по периферии, по краю виден венчик эритемы без шелушения, появляются новые элементы на местах травмы. В стационарной стадии новых элементов нет, бляшки застойно-красные и умеренно инфильтрированы. В стадии регресса центр бляшек разрешается, по периферии формируется псевдоатрофический ободок Воронова.
Классификация КР 2023 выделяет следующие формы.
| Форма (код МКБ-10) | Особенности по КР 2023 |
|---|---|
| Обыкновенный, бляшечный (L40.0) | Папулы и бляшки с серебристо-белыми чешуйками, чаще на волосистой части головы, разгибательных поверхностях суставов, пояснице и крестце. |
| Каплевидный (L40.4) | Острая форма с множеством каплевидных ярко-красных папул, часто у детей и подростков после стрептококковой инфекции. Может перейти в вульгарный. |
| Себорейный | Высыпания только на себорейных участках (волосистая часть головы, носогубные и заушные складки, грудь, межлопаточная область), чешуйки желтоватые, возможна «псориатическая корона». |
| Инверсный | Типичные высыпания преимущественно на сгибательных поверхностях. |
| Генерализованный пустулёзный Цумбуша (L40.1) | Приступообразное появление стерильных пустул на фоне яркой эритемы, лихорадка, недомогание, лейкоцитоз. Течение тяжёлое. |
| Ладоней и подошв Барбера (L40.3), акродерматит Аллопо (L40.2) | Резко очерченные эритематозно-сквамозные очаги с пустулами на ладонях и подошвах. При Аллопо поражены дистальные фаланги пальцев и ногти. |
| Эритродермия | Эритема и шелушение более 90% кожи, температура 38-39 °C, увеличение лимфатических узлов, слабость. Чаще развивается при обострении вульгарного псориаза на фоне раздражающих факторов или нерационального лечения. |
| Псориатический артрит | Может начаться одновременно с кожными высыпаниями или до них. Припухлость и боль суставов, утренняя скованность, дактилит, энтезит, спондилит. Поражение ногтей может предшествовать дебюту артрита. |
КР подчёркивает повышенный риск коморбидных состояний: ишемической болезни сердца, болезни Крона, сахарного диабета 2 типа, депрессии, а при среднетяжёлом и тяжёлом течении - метаболического синдрома. Эти состояния нужно учитывать при выборе терапии.
Диагностика
По КР 2023 диагноз устанавливают по клинической картине. Основной метод - осмотр кожи. Псориатическая триада появляется последовательно при поскабливании папулы: стеариновое пятно (усиление шелушения), терминальная плёнка (влажная блестящая поверхность после удаления чешуек) и точечное кровотечение. В прогрессирующей стадии выявляют феномен Кебнера (новые высыпания на местах трения и давления). В анамнезе уточняют псориаз у родственников.
| Исследование | Когда и зачем по КР 2023 |
|---|---|
| Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи | Выявление противопоказаний и контроль безопасности перед системной терапией (метотрексат, ретиноиды, циклоспорин, селективные иммунодепрессанты, ингибиторы ФНО-альфа и интерлейкинов). УУР C, УДД 5 |
| HBsAg, антитела к вирусу гепатита C, ВИЧ-1 и ВИЧ-2 | Перед тофацитинибом, ингибиторами ФНО-альфа и интерлейкинов: возможна активация хронических инфекций. УУР C, УДД 5 |
| Тест на беременность | Женщинам детородного возраста перед селективными иммунодепрессантами, ингибиторами ФНО-альфа и интерлейкинов. Надёжная контрацепция во время лечения и не менее 6 месяцев после него. УУР C, УДД 5 |
| Скрининг псориатического артрита | Ежегодно, в том числе инструментальный по показаниям: рентгенография, МРТ, КТ сустава. При болях в суставах и позвоночнике - рентгенография соответствующих зон. УУР C, УДД 5 |
С чем дифференцируют
Типичный дифференциальный ряд по DermNet и руководствам по дерматологии.
- Себорейный дерматит - лицо и волосистая часть головы
- Атопический дерматит и нуммулярная экзема
- Микозы гладкой кожи и стоп (микоз стоп) - решает микроскопия
- Красный плоский лишай
- Розовый лишай
- Красный отрубевидный волосяной лишай
- Вторичный сифилис
- Грибовидный микоз (стадия бляшек)
Тяжесть
Российская рекомендация и европейское руководство определяют тяжесть по-разному.
| Источник | Лёгкий | Среднетяжёлый и тяжёлый |
|---|---|---|
| КР 2023 | PASI до 10 | PASI 10-19 среднетяжёлый, 20-72 тяжёлый. Для критериев госпитализации: PASI 10-19 - дневной стационар, 20 и выше - круглосуточный. |
| EuroGuiDerm 2026 | BSA не более 10 и PASI не более 10 и DLQI не более 10 | (BSA больше 10 или PASI больше 10) и DLQI больше 10. Особо тяжёлый: PASI от 20, DLQI от 15, быстрое ухудшение, тяжёлое поражение кистей, стоп, волосистой части головы, лица, ногтей или половых органов. |
EuroGuiDerm переводит лёгкий псориаз в среднетяжёлый при выраженном поражении видимых участков, значительной части волосистой части головы, половых органов, ладоней и подошв, поражении ногтей (онихолизис или ониходистрофия не менее чем двух ногтей), зуде с расчёсыванием и бляшках, резистентных к лечению.
Индекс PASI создан в 1978 году как показатель результата в исследовании ретиноида (Fredriksson T, Pettersson U). Руководство признаёт, что ни одна из существующих шкал не отражает болезнь полностью, поэтому для особых зон введены отдельные критерии повышения тяжести.
Калькулятор PASI
Расчёт выполняется в браузере, введённые данные нигде не сохраняются. Площадь оценивают по каждой области отдельно: по КР 2023 ладонь пациента соответствует 10% площади головы, 3,3% туловища, 5% рук и 2,5% ног. Решение о терапии принимает врач.
Формула: Fredriksson T, Pettersson U. Dermatologica. 1978 (по приложению КР 2023). Границы тяжести: КР 2023 и EuroGuiDerm 2026. Цели PASI 75 и PASI 90: EuroGuiDerm 2026.
Лечение
Таблица собрана по российской рекомендации 2023 года (КР 2023) и S3-руководству EuroGuiDerm 2026 года (часть I). Уровни убедительности рекомендаций (УУР) и достоверности доказательств (УДД) приведены так, как они указаны в КР. Дозы и режимы нужно сверять с первоисточником и инструкцией к препарату.
| Метод | Что говорят рекомендации | Источник |
|---|---|---|
| Топические глюкокортикостероиды | Для ограниченных высыпаний, обычно 3-4 недели. В КР названы гидрокортизон, алклометазон, триамцинолон, мометазон, метилпреднизолона ацепонат, бетаметазон, флуоцинолон, флутиказон и клобетазол. При уменьшении симптомов кратность снижают или переходят на другие наружные средства. У детей начинают со слабых и средних по активности препаратов, не наносят на лицо, шею и складки. | КР 2023: B-C |
| Кальципотриол | Мазь 0,005% дважды в сутки 6-8 недель. Не более 15 г в сутки и 100 г в неделю, не на площадь более 30% поверхности тела. Не сочетать с салициловой кислотой, не наносить перед УФ-облучением (инактивация). Противопоказан до 6 лет. | КР 2023: A/2 |
| Бетаметазон с кальципотриолом | Один раз в сутки взрослым: мазь не более 4 недель, гель 4 недели на коже головы и до 8 недель на гладкой коже. Ускоряет достижение эффекта, площадь нанесения не более 30%. | КР 2023: B/2-3 |
| Салициловая кислота | При выраженном шелушении, мазь 2-5%. В прогрессирующей стадии 2%, в стационарной и регрессирующей 3-5%. Возможны комбинации с бетаметазоном или мометазоном. | КР 2023: B/3 |
| Пиритион цинк | Крем 0,2% дважды в день 1-1,5 месяца, аэрозоль 0,2% 2-3 раза в день. Шампунь 1% 2-3 раза в неделю 5 недель при поражении волосистой части головы. | КР 2023: B-C |
| Дёготь, нафталанская нефть, ихтаммол | Для плотных инфильтрированных бляшек в стационарной стадии. Ихтаммол и нафталан 5-10% мазь готовят экстемпорально. | КР 2023: C/5 |
| Волосистая часть головы | Клобетазол 0,05% шампунь ежедневно (экспозиция 15 минут), только взрослым. Бетаметазон с салициловой кислотой раствор, бетаметазон с кальципотриолом гель. | КР 2023: B-C |
| Фототерапия | При распространённых высыпаниях средней и тяжёлой степени: УФВ-311 (более эффективна, чем широкополосная), ПУВА. Эксимерное облучение 308 нм при ограниченных формах до 10% поверхности тела. Ведут учёт числа процедур и кумулятивной дозы. ПУВА детям до 18 лет противопоказана. | КР 2023: B/2 |
| Метотрексат | КР: 10-15-20 мг в неделю, при необходимости до 25-30 мг, с фолиевой кислотой 5 мг через 24 часа после приёма. Поддерживающая доза не более 22,5 мг в неделю. EuroGuiDerm: обычно 15 мг в неделю, до 20 мг при недостаточном ответе, выше 25 мг не рекомендуется, при дозах выше 15 мг предпочтительно подкожное введение. | КР 2023: A/2 EuroGuiDerm 2026 |
| Ретиноиды (ацитретин) | Начало 25-30 мг в сутки 2-4 недели, оптимальный эффект обычно при 25-50 мг в сутки, максимум 75 мг. Контроль печени, липидов, зрения. Беременность исключают за 2 недели до начала. | КР 2023: B/2 |
| Циклоспорин | 2,5 мг/кг в сутки в два приёма, через 4 недели можно до 5 мг/кг. Контроль креатинина: снижение дозы на 25% при росте более чем на 30%, на 50% при удвоении. Мониторинг давления, калия, мочевой кислоты, печёночных ферментов. | КР 2023: B/2 |
| Апремиласт, тофацитиниб | Апремиласт 30 мг дважды в сутки после титрования. Тофацитиниб в КР указан по 10 мг дважды в сутки, у детей до 18 лет противопоказан. | КР 2023: A |
| Генно-инженерные биологические препараты | КР называет адалимумаб, инфликсимаб, этанерцепт, цертолизумаб пэгол, устекинумаб, секукинумаб, иксекизумаб, гуселькумаб, рисанкизумаб, нетакимаб. Показаны при отсутствии эффекта от других системных методов. Ингибиторы интерлейкина-17, интерлейкина-23, ФНО-альфа и интерлейкина-12/23 в сетевом метаанализе Cochrane чаще приводили к PASI 90, чем небиологические системные препараты. | КР 2023: A-B EuroGuiDerm 2026 |
| Цели и контроль терапии | Минимум - PASI 75 к концу индукции (через 10-12 недель при быстром начале действия, 16-24 недели при медленном). Желаемая цель - PASI 90, абсолютный PASI меньше 2 или DLQI не более 1. На поддерживающей терапии контроль каждые 8-12 недель. Если минимум не достигнут, терапию меняют. | EuroGuiDerm 2026 |
Спорные вопросы и ограничения
Где источники расходятся
- Порядок системной терапии. КР 2023 предлагает переводить на генно-инженерные препараты при недостаточной эффективности метотрексата, ретиноидов, циклоспорина или фототерапии. EuroGuiDerm 2026 при первом назначении системной терапии предлагает биологический препарат с показанием первой линии или деукравацитиниб, особенно при особо тяжёлом течении (слабая рекомендация, сильный консенсус).
- Список препаратов. В тексте КР 2023 нет бимекизумаба и деукравацитиниба, которые включены в EuroGuiDerm 2026. Тилдракизумаб и бродалумаб в КР тоже не упоминаются.
- Метотрексат. КР допускает увеличение дозы до 25-30 мг в неделю. EuroGuiDerm не рекомендует дозы выше 25 мг и отмечает, что повышение до 25 мг полезно лишь небольшой подгруппе пациентов.
- Определение тяжести. По КР достаточно PASI, по EuroGuiDerm учитывают также площадь поражения и DLQI, поэтому один и тот же пациент может попасть в разные категории.
- Безопасность. В сетевом метаанализе Cochrane различий по серьёзным нежелательным явлениям между препаратами и плацебо не выявлено, но событий мало, а достоверность оценок от очень низкой до умеренной. Авторы руководства просят трактовать эти выводы осторожно.
Что не вошло в эту страницу
- Режимы дозирования биологических препаратов, схемы у детей, беременных и при кормлении, лечение при туберкулёзе и вирусных гепатитах. Они есть в первоисточниках.
- Отдельные разделы по пустулёзному псориазу, эритродермии, псориатическому артриту и псориазу ногтей: страница описывает их только клинически.
- Немедикаментозные меры и подробности фототерапии.
- Текст КР сверен по редакции 2023 года (ID 234, срок пересмотра не позднее 2025 года). Актуальную версию проверяйте в рубрикаторе клинических рекомендаций.
Источники
- Клинические рекомендации «Псориаз». Минздрав России, 2023, ID 234, разработчик - Российское общество дерматовенерологов и косметологов. cr.minzdrav.gov.ru; текст: pravo.ppt.ru.
- Nast A, Altenburg A, Augustin M, et al. S3 Guideline for the treatment of psoriasis vulgaris, adapted from EuroGuiDerm - part 1: Treatment recommendations and monitoring. J Dtsch Dermatol Ges. 2026;24:122-139. doi:10.1111/ddg.16002, PMC12800871. Открытый доступ, CC BY 4.0.
- Sbidian E, et al. Systemic pharmacological treatments for chronic plaque psoriasis: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2023. Цитируется по руководству EuroGuiDerm.
- Fredriksson T, Pettersson U. Severe psoriasis - oral therapy with a new retinoid. Dermatologica. 1978;157:238-244. Формула PASI.
- DermNet. Psoriasis. dermnetnz.org/topics/psoriasis. Фотографии.
