Грибовидный микоз

Клиническая картина (КР)

В классическом варианте выделяют пятнистую, бляшечную и опухолевую стадии. Заболевание начинается постепенно, высыпания часто спонтанно разрешаются, затем появляются вновь.

• Пятна разных размеров, с чёткими краями, расположены несимметрично, цвет от розово-красного до коричневатого, возможно мелкое шелушение.
• Бляшки инфильтрированные, жёлто-красные или синюшные, поверхность гладкая, слегка шелушащаяся или лихенифицированная. Течение бессимптомное или с сильным зудом, рост бывает неравномерным.
• Узлы формируются на месте бляшек и на неизменённой коже, их число от единичных до множественных. В опухолевой стадии возможно поражение лимфатических узлов и внутренних органов.

Признаки ранних стадий по КР: вариабельность формы, размеров и цвета высыпаний, одновременное прогрессирование и регрессирование отдельных очагов, пойкилодермия (пятнистая пигментация, телеангиэктазии, атрофия), множественные зоны вовлечения, типичная локализация на не инсолируемых участках, зуд.

Варианты

• Фолликулотропный (входит в классификацию ВОЗ). Фолликулотропные инфильтраты, чаще на голове и шее, развивается главным образом у взрослых.
• Педжетоидный ретикулез (тип Ворингера-Колоппа). Локализованные пятна или бляшки с интраэпидермальной пролиферацией Т-лимфоцитов, термин применяют только к локализованной форме.
• Синдром гранулематозной вялой кожи. Крайне редкий вариант с постепенным формированием складок вялой кожи и гранулематозным инфильтратом.
• Гипопигментный. Чаще у людей с тёмной кожей, у детей и подростков. У пациентов со светлой кожей гипопигментные очаги сочетаются с типичной эритемой.
• Редкие варианты: эритродермический, сиринготропный, буллёзный и везикулярный, гранулематозный, пойкилодермический, гиперпигментный, одноочаговый, ладонно-подошвенный, гиперкератотический и веррукозный, вегетирующий, ихтиозиформный, пигментно-пурпурозный, пустулёзный.

Диагностика и стадирование

• Биопсия кожи из очага для верификации диагноза, патолого-анатомическое исследование (C, 4). Критерии КР: плеоморфные «церебриформные» лимфоидные клетки малых и средних размеров, цепочки из 3 и более клеток по базальному ряду эпидермиса, интраэпидермальные лимфоциты с перинуклеарным ободком, эпидермотропизм без спонгиоза, микроабсцессы Потрие, фиброз и отёк сосочковой дермы. Для повышения достоверности за 2 недели до биопсии отменяют наружные средства и системные глюкокортикоиды.
• Иммуногистохимия с панелью CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD20, CD30, CD56, TIA1, гранзим B, TCR (F1), CD45RO (C, 5). Типичный фенотип: CD3+ CD4+ CD8- CD45RO+. Потеря CD7 более чем на 10%, диссоциация фенотипа эпидермального и дермального компонентов, соотношение CD4/CD8 более 8/1. При описании указывают долю CD30-положительных клеток по градациям (менее 10%, 10-30%, более 30%, более 50%).
• Клональность Т-клеточного рецептора методом ПЦР (C, 4) служит вспомогательным методом: клон находят в 90% случаев бляшечной и опухолевой стадий и в 50-60% пятнистой стадии.
• Анализы крови: общий анализ крови с формулой, биохимия с лактатдегидрогеназой и мочевой кислотой (C, 5). Рост лактатдегидрогеназы и мочевой кислоты указывает на прогрессирование и агрессивное течение.
• Проточная цитометрия крови для клона с фенотипом CD4+/CD26- или CD4+/CD7- при подозрении на синдром Сезари, лимфоцитозе, поражении лимфоузлов и органов (C, 5).
• Визуализация: УЗИ периферических лимфоузлов и рентгенография груди всем пациентам (C, 5), при стадиях IIA и выше МРТ или ПЭТ/КТ груди, живота и малого таза. Лимфоузел размером более 1,5 см или с плотной неоднородной структурой подлежит биопсии (C, 5). Биопсия костного мозга при поздних стадиях и подозрении на поражение (C, 5). В КР указано, что поражение костного мозга бывает примерно у 20% пациентов и связано с агрессивным течением.

Критерии диагноза ранних стадий по ISCL/EORTC (КР)

Диагноз правомерен при общей сумме 4 балла и более.

Стадирование ISCL/EORTC (КР)

Площадь кожи можно оценить по ладони пациента, ладонь с пальцами составляет около 1% поверхности тела. По обзору 2025 года на ранних стадиях IA-IIA выживаемость измеряется десятилетиями. Прогностический индекс CLIPi для ранних стадий учитывает мужской пол, возраст старше 60 лет, бляшечную стадию, фолликулотропный вариант и стадию узлов N1 и Nx: десятилетняя общая выживаемость 90,3% при 0-1 факторе и 48,9% при 3-5 факторах. Для поздних стадий десятилетняя выживаемость 53,2% при низком и 15,0% при высоком риске.

С чем дифференцируют

Список по DermNet. Пятна и бляшки имитируют воспалительные дерматозы, поэтому нужна биопсия.

• Стадия пятен: атопический дерматит и другие дерматиты, псориаз, другие воспалительные дерматозы
• Парапсориаз (пятнистый, бляшечный) - при необходимости дифференциации с лимфомой кожи КР рекомендует биопсию
• Стадия бляшек и опухолей: другие лимфомы кожи и злокачественные опухоли

Лечение

Бейджи без приставки - уровни КР. В тексте сохранены схемы КР, данные обзора 2025 года даны отдельными пунктами. Лечение поздних стадий ведут гематолог или онколог.

Ранние стадии IA-IIA (КР)

• Наружные глюкокортикоиды: бетаметазон или мометазон, крем или мазь 2 раза в сутки до разрешения высыпаний (C, 2 для бетаметазона у взрослых, C, 4 для мометазона). При стадии IA с небольшими очагами допускается тактика наблюдения под контролем врача. В обзоре 2025 года клобетазол при стадиях IA-IB дал ответ 94% в неконтролируемом исследовании.
• Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия общая или локальная, 2-3 раза в неделю, при стадиях IA-IIB, для пятен и тонких бляшек (C, 4). Первая экспозиция не более 70% от минимальной эритемной дозы, затем при отсутствии эритемы время увеличивают на 40%, при слабой эритеме на 20%, при выраженной оставляют прежним.
• ПУВА с метоксаленом внутрь 0,6 мг на кг за 2 часа до облучения, 3-4 раза в неделю до разрешения высыпаний, 30-35 сеансов, общая доза 50-80 Дж/см2 (C, 4). В обзоре 2025 года ПУВА названа методом выбора на тёмной коже.
• Лучевая терапия на ускорителе электронов 4-8 МэВ при локализованных поражениях без вовлечения лимфоузлов и костного мозга (C, 5). Тотальное облучение кожи при генерализованном поражении без нодального и органного вовлечения, суммарная очаговая доза 12-36 Гр, не более 4-6 Гр в неделю.
• Зуд: системные антигистаминные препараты (C, 4).

Поздние стадии, рецидивы и рефрактерные формы (КР)

• Интерферон альфа-2b 3-10 млн МЕ ежедневно или 3 раза в неделю, первая линия при IIB и III стадиях и вторая линия при ранних стадиях без эффекта (C, 5). Можно сочетать с ПУВА, ретиноидами и химиотерапией. На длительном приёме возможны изменения щитовидной железы.
• Метотрексат не более 50 мг в неделю, стандартно 25 мг 1 раз в неделю внутрь (C, 4). Перед началом общий анализ крови, печёночные ферменты, почечные пробы, исследование мочи, скрининг гепатитов. В ходе лечения ежемесячно первые 6 месяцев, затем не реже чем раз в 3 месяца.
• Вориностат 200-400 мг внутрь ежедневно при стадиях IIB-IVB и как вторая линия ранних стадий (C, 4). Нежелательные явления: тромбоцитопения, анемия, анорексия, тошнота, мышечные спазмы.
• Гемцитабин при агрессивном течении: 1200 мг/м2 в дни 1, 8, 15 28-дневного цикла, 6 циклов, или 250 мг/м2 6-часовой инфузией 1 раз в неделю (C, 4).
• Брентуксимаб ведотин 1,8 мг/кг внутривенно каждые 21 день, 8 циклов, при достижении частичного ответа ещё 8 циклов, при экспрессии CD30 и недостаточном эффекте после минимум одной линии системной терапии (B, 2). Частое нежелательное явление - периферическая полинейропатия, при ней допустимо снизить дозу до 1,2 мг/кг.
• Паллиативные схемы при рефрактерности минимум к 5 линиям: циклофосфамид 50-100 мг внутрь ежедневно не более года, этопозид 50 мг дважды в сутки, бендамустин 120 мг/м2 в дни 1 и 2 каждые 3 недели, 6 циклов, бортезомиб 1,3 мг/м2 в дни 1, 4, 8, 11, 6 циклов (C, 5).
• Режим CHOP при трансформации в крупноклеточную лимфому и внекожном распространении (B, 2).
• Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток у пациентов моложе 60 лет при отсутствии эффекта других методов, раннем прогрессировании в поздние стадии, крупноклеточной трансформации (B, 2).
• Сочетание химиотерапии с лучевой терапией не улучшает выживаемость и увеличивает частоту рецидивов, поэтому предпочтительны наружная терапия, биологические препараты или их сочетание.

Что добавляет обзор 2025 года

• Ранние стадии. В международном проспективном исследовании кожно-направленная терапия дала более высокий общий ответ, чем системная. Медиана времени до следующего лечения после химиотерапии не превышала 4 месяцев.
• Мехлорэтамин 0,02% гель ежедневно до 12 месяцев при стадиях IA-IIA: ответ у 58,5% пациентов, полный у 13,8%, частые нежелательные явления - контактный и раздражительный дерматит.
• Бексаротен 1% гель при рефрактерных очагах, ответ 44-63%. Имихимод 5% при стадиях 1A-2B в маленькой серии из 20 пациентов: ответ 80%, полный 45%.
• Бексаротен внутрь 300 мг/м2 в сутки: ответ 45% в когорте с поздними стадиями, гипертриглицеридемия у 82%, центральный гипотиреоз у 29%. Перед началом липидограмма и свободный Т4 с ТТГ, рекомендовано сопроводительное назначение фенофибрата и низкой дозы левотироксина, на практике начинают со 150 мг/м2 и повышают через 4 недели.
• Могамулизумаб (анти-CCR4) в исследовании MAVORIC улучшил выживаемость без прогрессирования по сравнению с вориностатом, ответ в крови 68%, коже 42%, лимфоузлах до 17%. FDA одобрила его в 2018 году при неэффективности минимум одной системной линии.
• Брентуксимаб ведотин по ALCANZA дал выживаемость без прогрессирования более 12 месяцев против 3,5 месяца у метотрексата или бексаротена. Ответ 4 месяца и дольше достигнут у 40% при ранних стадиях и 63% при стадии IIB.
• Ромидепсин внутривенно 14 мг/м2 в дни 1, 8, 15 каждые 4 недели дал ответ 38% при поздних стадиях. Алемтузумаб в низких подкожных дозах изучен при синдроме Сезари, инфекционные осложнения при стандартных дозах возникают примерно у двух третей пациентов.

Наблюдение (КР)

• Ранние стадии: ежегодно физикальный осмотр с картированием кожи, рентгенография груди, УЗИ лимфоузлов одной анатомической зоны (C, 5).
• Поздние стадии: каждые 6 месяцев осмотр с картированием кожи, УЗИ периферических лимфоузлов, КТ груди, живота и малого таза (C, 5).
• При рецидиве или прогрессировании повторяют биопсию кожи, патолого-анатомическое и иммуногистохимическое исследование.
• Профилактики нет, этиология неизвестна. Наблюдают гематолог или онколог в период лечения и после ремиссии. Специальных методов реабилитации нет.
• Ранние стадии IA-IIA лечит дерматовенеролог, стадии IIB-IVB гематолог или онколог.

Спорные вопросы и ограничения

Источники

1. Клинические рекомендации «Грибовидный микоз» (C84.0). 2023. Российское общество дерматовенерологов и косметологов, Минздрав России. pravo.ppt.ru/klinicheskie-rekomendatsii/277881.
2. Hristov AC, Tejasvi T, Wilcox RA. Mycosis fungoides, Sézary syndrome, and cutaneous B-cell lymphomas: 2025 update on diagnosis, risk-stratification, and management. Am J Hematol. 2025;100(9):1603-1628. PMC12326239. CC BY.
3. DermNet. Mycosis fungoides. dermnetnz.org/topics/mycosis-fungoides. Фотографии.