Кожный атлас / Воспалительные дерматозы / Атопический дерматит
Атопический дерматит
Atopic dermatitis, атопическая экзема
Хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи с выраженным зудом. Течение волнообразное, возрастная морфология различается: у младенцев поражаются лицо и разгибательные поверхности, у детей старшего возраста и взрослых сгибы с лихенификацией и расчёсами.
Распространённый диагноз КР 2024 и EuroGuiDerm 2022/2025 Обновлено 5 ноября 2026
Коротко
- Диагноз клинический. Российская клиническая рекомендация использует критерии Hanifin и Rajka: три основных и не менее трёх дополнительных.
- Тяжесть оценивают по SCORAD: до 25 лёгкая, 25-50 среднетяжёлая, свыше 50 тяжёлая.
- Основа терапии на любой стадии - эмоленты. При обострении добавляют топические глюкокортикостероиды или ингибиторы кальциневрина.
- Системная терапия и фототерапия показаны при среднетяжёлом и тяжёлом течении. Европейское руководство и российская рекомендация расходятся в списке препаратов, подробности ниже.
Клиническая картина
Ведущий симптом - зуд. Морфология зависит от возраста и стадии: у детей первых лет жизни покраснение и высыпания на лице и разгибательных поверхностях конечностей, у детей старшего возраста и взрослых лихенификация и расчёсы в области сгибов (КР 2024).
Диагностика
Российская клиническая рекомендация (2024) предлагает всем возрастным группам критерии Hanifin и Rajka (уровень убедительности C, достоверность доказательств 5). Для диагноза нужны три основных и не менее трёх дополнительных критерия.
| Критерии | Что входит |
|---|---|
| Основные | Зуд. Типичная морфология и локализация. Хроническое рецидивирующее течение. Атопические заболевания у пациента или родственников. |
| Дополнительные (примеры) | Ксероз, гиперлинеарность ладоней, повышение общего и специфических IgE, начало до 2 лет, склонность к кожным инфекциям, поражение кистей и стоп, экзема сосков, хейлит, складка Денни-Моргана, периорбитальная гиперпигментация, белый дермографизм. В рекомендации перечислено более 20 признаков. |
С чем дифференцируют
Список по клинической рекомендации и DermNet. У детей добавляют наследственные болезни с сухой шелушащейся кожей.
- Т-клеточная лимфома кожи (грибовидный микоз) - у взрослых с поздним началом и упорным течением
- Хроническая экзема и нуммулярная экзема
- Аллергический и ирритантный контактный дерматит
- Себорейный дерматит и псориаз - особенно у детей
- Чесотка
- Ихтиоз, первичные иммунодефициты и наследственные болезни обмена - у детей с сухой шелушащейся кожей
Тяжесть
КР 2024 использует индекс SCORAD. Он включает шесть объективных признаков (эритема, отёк и папулы, корки и мокнутие, экскориации, лихенификация и шелушение, сухость) и два субъективных (интенсивность зуда и нарушение сна).
| SCORAD | Степень |
|---|---|
| Меньше 25 | Лёгкая |
| 25-50 | Среднетяжёлая |
| Больше 50 | Тяжёлая |
Лечение
Таблица собрана по российской рекомендации 2024 года (КР) и европейскому руководству EuroGuiDerm (часть I 2022 года, обновление 2025 года). Где формулировки различаются, это указано в колонке «Что говорят рекомендации» и в разделе про спорные вопросы.
| Метод | Что говорят рекомендации | Источник |
|---|---|---|
| Эмоленты | Эффект выражен при постоянном использовании в виде крема, мази, масла для ванн и заменителей мыла. Форму выбирают по коже, сезону и климату: мазевые основы в холодное время года, кремы и гели с большим содержанием воды летом. Лосьоны содержат больше воды, которая испаряется, поэтому при выраженном ксерозе их не используют. | КР 2024 |
| Топические глюкокортикостероиды | При лёгком течении предпочтительны препараты низкой (группа I) и умеренной (группа II) активности. При среднетяжёлом и тяжёлом течении целесообразны высокой (III) и очень высокой (IV) активности в минимальных эффективных дозах. Эффективность нового наружного средства оценивают через 2 недели. | КР 2024 |
| Ингибиторы кальциневрина | Пимекролимус показан при лёгком и среднетяжёлом течении, такролимус при среднетяжёлом и тяжёлом. У детей предпочтительны кремовые формы и монокомпонентные средства. Комбинации с антибиотиками или другими компонентами показаны только при подтверждённой бактериальной или грибковой инфекции. | КР 2024 |
| Влажные повязки | Для быстрого лечения обострения: на очаги наносят средство (глюкокортикостероид и/или эмолент), затем влажную хлопчатобумажную или марлевую салфетку, затем сухую повязку. С осторожностью при использовании глюкокортикостероидов группы II и III из-за риска угнетения функции надпочечников. | КР 2024 |
| Проактивная терапия | EuroGuiDerm определяет её как периодическое (обычно дважды в неделю) нанесение противовоспалительного средства на ранее пораженную кожу на фоне постоянного ухода эмолентами. | EuroGuiDerm 2022 |
| Антигистаминные системные | Доказательств эффективности против зуда недостаточно. Рутинно у детей не применять. Допустимы, если на фоне глюкокортикостероидов и/или ингибиторов кальциневрина зуд остаётся значимым. У детей предпочтительны препараты II поколения. | КР 2024 |
| Фототерапия | Ультрафиолетовое облучение при среднетяжёлом и тяжёлом течении. Перед назначением КР требует общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови и консультации терапевта или педиатра, эндокринолога, а для женщин гинеколога. | КР 2024 |
| Дупилумаб | Взрослым 600 мг подкожно, затем 300 мг каждые 2 недели. По КР разрешён с 6 лет (уровень убедительности A, достоверность доказательств 1). Эффективность по EASI, IGA и SCORAD показана в плацебо-контролируемых исследованиях. | КР 2024 EuroGuiDerm 2025 |
| Ингибиторы JAK (барицитиниб, упадацитиниб, аброцитиниб) | В прямом исследовании упадацитиниб против дупилумаба у взрослых (348 и 344 пациента) EASI 75 к 16-й неделе получили 71,0% и 61,1% (p=0,006). PRAC EMA с 2022 года ограничивает пероральные JAK-ингибиторы: только при возрасте 65 лет и старше, сердечно-сосудистых факторах риска или повышенном риске злокачественных опухолей, если нет подходящей альтернативы. КР требует контроля холестерина, АЛТ и АСТ. | EuroGuiDerm 2025 КР 2024 |
| Циклоспорин | Первая линия при тяжёлом течении, если новые препараты недоступны или не показаны. Узкий терапевтический индекс, нужен контроль артериального давления и функции почек. | EuroGuiDerm 2025 |
| Метотрексат, азатиоприн | EuroGuiDerm 2022: слабая рекомендация («предлагаем») использовать у кандидатов на системную терапию, вне инструкции, согласие экспертов 100% для метотрексата (17 из 17) и более 75% для азатиоприна (15 из 16). | EuroGuiDerm 2022 |
| Системные глюкокортикостероиды | EuroGuiDerm: только как спасательная терапия при острых обострениях (согласие более 75%, 13 из 17). | Мнение экспертов |
Спорные вопросы и ограничения
Где источники расходятся
- Список системных препаратов. КР 2024 называет аброцитиниб, дупилумаб, барицитиниб и упадацитиниб. Метотрексат, азатиоприн, тралокинумаб и лебрикизумаб в тексте КР не упоминаются, циклоспорин назван только в разделах о контроле анализов. EuroGuiDerm описывает все эти препараты.
- Системные глюкокортикостероиды. EuroGuiDerm допускает их только как спасательную терапию при острых обострениях, и это решение эксперты приняли голосованием (13 из 17), а не по данным исследований.
- Рекомендации по метотрексату и азатиоприну в EuroGuiDerm слабые и относятся к препаратам вне инструкции.
- Уровень доказательств в КР указан не для каждого утверждения этой страницы. Там, где он в тексте не найден, оценка не приводится.
Что не вошло в эту страницу
- Дозы JAK-ингибиторов, циклоспорина, метотрексата и азатиоприна, схемы у детей и беременных. Они есть в первоисточниках и перед назначением их нужно сверять там.
- Пищевая аллергия, диета, психологическая поддержка и образовательные программы.
- Новые препараты, появившиеся после обновления EuroGuiDerm 2025 года.
Источники
- Клинические рекомендации «Атопический дерматит». Минздрав России, 2024, ID 265. cr.minzdrav.gov.ru.
- Wollenberg A, Kinberger M, Arents B, et al. European guideline (EuroGuiDerm) on atopic eczema: part I - systemic therapy. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022. doi:10.1111/jdv.18345.
- Wollenberg A, Kinberger M, Arents B, et al. European Guideline (EuroGuiDerm) on atopic eczema: living update. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2025. doi:10.1111/jdv.20639, PMC12376260. Открытый доступ, CC BY 4.0.
- DermNet. Atopic dermatitis. dermnetnz.org/topics/atopic-dermatitis. Фотографии.
