Кожный атлас / Экзема и микозы / Простой герпес
Простой герпес
Herpes simplex, герпес губ, herpes labialis, B00
Хроническая вирусная инфекция кожи и слизистых, которую вызывают вирусы простого герпеса 1 и 2 типов. Вирус пожизненно остаётся в нервных ганглиях и периодически даёт группы пузырьков на одном и том же месте. Лёгкие рецидивы международные источники лечат наружно или вообще не лечат, КР 2025 для взрослых предлагает системные противовирусные препараты при любом эпизоде. Страница разбирает поражение кожи и слизистых, генитальный и глазной герпес выделены в отдельные рекомендации.
Распространённый диагноз КР «Простой герпес у взрослых» 2025 Обзор Int J Mol Sci 2025 Обновлено 6 ноября 2026
Коротко
- Простой герпес вызывают ВПГ-1 (чаще лицо и рот) и ВПГ-2 (чаще половые органы), но любой тип может поражать любую область. Первичное заражение обычно в детстве, дальше вирус остаётся в нервных ганглиях и реактивируется при простуде, травме, солнце, стрессе и менструации (DermNet).
- Типичный рецидив диагностируют по клинике: зуд или жжение, затем сгруппированные пузырьки на красном основании, корки, заживление за 7-10 дней без рубца. КР 2025 рекомендует так ставить диагноз при типичной локализованной форме (C, 5).
- При сомнении лучший метод подтверждения: ПЦР содержимого пузырька или соскоба. Серологию не используют для подтверждения конкретного высыпания, так как антитела есть у большинства людей (DermNet).
- Лечение. КР 2025: системные нуклеозидные противовирусные препараты при первичном эпизоде и при рецидиве независимо от локализации (A, 2). DermNet: лёгкие неосложнённые случаи лечения не требуют, тяжёлые лечат ацикловиром, валацикловиром или фамцикловиром, наружный ацикловир или пенцикловир помогает при раннем начале.
- Красные флаги: герпес у больного атопическим дерматитом (экзема герпетическая), высыпания у иммунокомпрометированных, глаз, неврологические симптомы, выраженная лихорадка и интоксикация. Для этих ситуаций DermNet и КР предусматривают более высокие дозы, внутривенное введение ацикловира и участие специалистов.
Клиническая картина
| Форма | Что видно |
|---|---|
| Первичный эпизод | Выраженная симптоматика, может быть стадия предвестников: жжение, покалывание, боль, слабость, головная боль, повышение температуры. Длится 10-14 дней и дольше (КР). Типично у детей 1-5 лет гингивостоматит с высокой температурой, болью, отёчными кровоточащими дёснами и пузырьками, переходящими в жёлтые язвочки (DermNet). Восстановление в течение 2 недель. |
| Рецидив | Меньшая выраженность и длительность. В среднем 5-6 дней (КР), по DermNet 7-10 дней. Сначала зуд или жжение, через час-два неправильная группа мелких пузырьков 1,5-2 мм на красном основании, часто с пупковидным вдавлением. Затем эрозии с фестончатыми краями и корки. Место чаще то же самое («locus minoris»). |
| Частота рецидивов | От 1-3 в год до 6-12 и более. У части пациентов процесс «монотонный», новые пузырьки появляются, пока прежние не зажили (КР). |
| Атипичные формы (КР) | Абортивная (эритема и отёк без пузырьков), эритематозная, эрозивно-язвенная с атрофическими рубчиками, отёчная, трещины, геморрагическая, язвенно-некротическая (длительно незаживающие язвы), буллёзная. |
| Типичные места | Красная кайма губ, кожа вокруг рта, крылья носа, полость рта, кисти, любая область кожи. Зостериформное расположение возможно на груди и пояснице (DermNet). Повторное заражение через травмированную кожу описано как «scrumpox» (щека у регбистов) и герпетический панариций у медицинских работников. |
| После заживления | Белые пятна или рубчики на месте частых рецидивов, заметнее на коже с тёмным фототипом (DermNet). |
Герпес бывает и на слизистых: герпетический стоматит поражает язык, внутреннюю поверхность губ, десны, щёки и нёбо, с лихорадкой и головной болью (КР). Герпетический везикулярный дерматит (B00.1 по МКБ-10) КР описывает как хроническое рецидивирующее поражение кожи и слизистых вне половых органов.
Осложнения и опасные формы
- Экзема герпетическая (Kaposi): у людей с атопическим дерматитом или болезнью Дарье, в том числе в ремиссии, возникает множество пузырьков на лице и других участках с лихорадкой и увеличенными лимфоузлами (DermNet). DermNet допускает для неё повышенные дозы и более длинные курсы противовирусных препаратов.
- Глаз: отёк век, конъюнктивит, дендритическая язва роговицы, она лучше видна после окрашивания флюоресцеином (DermNet). Глазной герпес КР 2025 не рассматривает, это отдельный документ.
- Многоформная эритема после герпеса: симметричные бляшки на кистях, предплечьях и голенях с мишеневидными элементами, возможны слизистые поражения (DermNet).
- Нервная система: паралич лицевых нервов, невралгия перед рецидивом (синдром Мориса), менингит, энцефалит. КР: герпетический энцефалит без лечения даёт летальность выше 50%, у двух третей выживших остаются психоневрологические последствия.
- Висцеральные формы (эзофагит, гепатит, пневмонит) и диссеминированная инфекция у иммунокомпрометированных. КР относит простой герпес к СПИД-индикаторным заболеваниям.
Диагностика
| Метод | Роль | Оценка |
|---|---|---|
| Клинический диагноз | Типичная манифестная локализованная форма. Обращают внимание на повторяющуюся локализацию, продромальный зуд и жжение. | C, 5 КР |
| ПЦР содержимого пузырька или соскоба с эрозии (качественная) | КР называет метод выбора при атипичных, стёртых и торпидных формах, а также при необходимости подтвердить диагноз перед супрессивной терапией. Количественный вариант позволяет оценить вирусную нагрузку. | C, 4 КР |
| Вирусологический посев или ПЦР мазка свежих пузырьков | DermNet: при сомнениях в диагнозе. | DermNet |
| Серология (IgM, IgG) | КР: наибольшее значение имеет IgM как показатель активности. DermNet: серология малоинформативна, потому что положительна у большинства и не доказывает связь с текущим высыпанием. | C, 5 КР |
| ПЦР ликвора, МРТ, ЭЭГ | При подозрении на менингит или энцефалит. ПЦР спинномозговой жидкости названа золотым стандартом. | C, 3-4 КР |
| Тест на ВИЧ | КР: при частых рецидивах, в том числе язвенно-некротических, устойчивых к обычной терапии, и при энцефалите (антитела, РНК ВИЧ). | C, 5 КР |
С чем дифференцируют
Типичный дифференциальный ряд по руководствам по дерматологии.
- Опоясывающий герпес
- Импетиго и другие пиодермии
- Фиксированная лекарственная сыпь (токсидермия)
- Многоформная эритема - часто вызывается вирусом простого герпеса
- Афтозный стоматит и аутоиммунные буллёзные болезни рта
- Кандидоз слизистых
Лечение
КР 2025 относится к взрослым и охватывает поражение кожи, слизистых, висцеральные и неврологические формы. Генитальный герпес, герпетическая экзема, неонатальный и глазной герпес описаны в отдельных рекомендациях. КР требует начинать лечение при первых признаках (зуд, жжение, покраснение) и не ждать результатов ПЦР.
Системные препараты по КР 2025
| Ситуация | Схема | Оценка |
|---|---|---|
| Любой эпизод, общий принцип | Системные нуклеозидные противовирусные препараты (J05AB) при первичном эпизоде и при рецидиве независимо от локализации и тяжести. | A, 2 |
| Первичный эпизод | Ацикловир 200 мг 5 раз в сутки 7-10 дней, или валацикловир 500 мг 2 раза в сутки 7-10 дней, или фамцикловир 250 мг 3 раза в сутки 7-10 дней. | C, 5 |
| Рецидив | Ацикловир 200 мг 5 раз в сутки 5 дней (A, 2), или валацикловир 500 мг 2 раза в сутки 5 дней, или фамцикловир 250 мг 3 раза в сутки 5 дней (C, 5). | A, 2 для ацикловира |
| Тяжёлое, диссеминированное течение, ЦНС, внутренние органы | Ацикловир внутривенно. При тяжёлых формах 5-10 мг/кг каждые 8 часов, при энцефалите 10 мг/кг каждые 8 часов при сохранной функции почек, курс обычно 5 дней и может быть длиннее. | C, 5 |
| Частые рецидивы (более 6 раз в год), «монотонный» тип, тяжёлое течение, неэффективность эпизодической терапии | Супрессивная терапия: ацикловир 400 мг 2 раза в сутки, или валацикловир 500 мг 1 или 2 раза в сутки (1 г в сутки при 10 и более рецидивах в год), или фамцикловир 250 мг 2 раза в сутки. Перед назначением КР требует ПЦР-подтверждение. | C, 5 |
| Краткосрочная профилактика (например, перед провоцирующим событием) | Ацикловир 200 мг 5 раз в сутки 10 дней, или валацикловир 500 мг 1 раз в сутки 10 дней, или фамцикловир 250 мг 2 раза в сутки 10 дней. | C, 5 |
Наружная терапия и симптоматика в КР
Дополнительно рекомендованы наружные противовирусные мази и кремы (ацикловир 5% мазь), антисептики и дезинфицирующие растворы для профилактики вторичного инфицирования, при стоматите полоскания, лидокаин 2% гель перед едой, протеолитические ферменты для очищения эрозий (C, 5). Наружная терапия не заменяет системную. При температуре выше 38 °C рекомендованы жаропонижающие, при зуде системные антигистаминные. Витамины и минеральные добавки в КР тоже названы рекомендуемыми. КР добавляет рекомендации по интерферонам альфа, индукторам интерферона и вакцине против герпеса при частых рецидивах, но сама отмечает, что эти препараты не входят в перечень рекомендованных международными руководствами.
Международные данные
| Вмешательство | Позиция | Источник |
|---|---|---|
| Лёгкий неосложнённый герпес | Лечения не требует. Пузырьки можно закрыть, например, гидроколлоидным пластырем. Тяжёлую инфекцию лечат противовирусным препаратом. | DermNet |
| Ацикловир, валацикловир, фамцикловир внутрь | Ацикловир 200 мг 5 раз в сутки 5 дней, валацикловир 500 мг 2 раза в сутки 5 дней, фамцикловир 3 таблетки по 500 мг однократно. При иммунодефиците, герпетической экземе, диссеминации дозы выше и курс длиннее. | DermNet |
| Системные препараты при рецидиве | Показаны при умеренном и тяжёлом орофациальном герпесе и для супрессии при частых или высокорисковых рецидивах. Исследования Spruance 2002-2006 поддерживают высокодозные короткие схемы валацикловира и фамцикловира, в том числе однократную дозу фамцикловира. | Обзор 2025 |
| Наружные препараты | Ацикловир 5%, пенцикловир 1%, докозанол 10% при лёгком и среднем орофациальном герпесе. Эффективны при раннем начале, сокращают длительность высыпаний, на частоту рецидивов не влияют. Сочетания ацикловира с гидрокортизоном изучают. | Обзор 2025, DermNet |
| Устойчивость к ацикловиру | Возможна у иммунокомпрометированных. Описано местное применение цидофовира и фоскарнета. Для таких пациентов КР предлагает ПЦР на мутации лекарственной устойчивости. | Обзор 2025, КР |
Профилактика и особые группы
- Триггеры. Перед рецидивом выявляют провоцирующие факторы: инфекции дыхательных путей, солнце, травма, стресс, у женщин менструация (DermNet). КР рекомендует выявлять факторы риска частых рецидивов и устранять их (A, 2).
- Солнцезащита. DermNet советует солнцезащитные средства с высоким SPF при герпесе лица, вызванном солнцем.
- Противовирусные препараты не убирают вирус из нервных клеток. Курс не предупреждает будущие рецидивы, при частых атаках назначают повторные курсы или постоянный приём (DermNet).
- Передача. Заразен период активных высыпаний 7-12 дней, инкубация 2-12 дней, выделение вируса без симптомов возможно, но в 100-1000 раз ниже, чем при активном герпесе (DermNet). КР не предусматривает карантин контактных.
- Беременность. КР при тяжёлом или осложнённом течении рекомендует ацикловир 200 мг 4 раза в день 10 дней при первом эпизоде и 5 дней при рецидиве или валацикловир 500 мг 2 раза в день, а с 36-38 недели супрессивный ацикловир 200 мг 4 раза в день 2-3 недели до родов. Также описаны иммуноглобулин и интерферон альфа-2b со второго триместра.
- Диспансерное наблюдение при лёгких и неосложнённых формах не устанавливается. После тяжёлых форм и поражения нервной системы наблюдают инфекционист и невролог (КР).
Спорные вопросы и ограничения
Где источники расходятся
- Нужны ли таблетки при лёгком рецидиве. КР 2025 рекомендует системную противовирусную терапию всем пациентам с первичным эпизодом или рецидивом независимо от локализации и тяжести (A, 2) и пишет, что наружная терапия её не заменяет. DermNet считает, что лёгкие неосложнённые эпизоды не требуют лечения. Обзор 2025 относит системные препараты к умеренным и тяжёлым случаям.
- Схемы. Ацикловир при рецидиве 200 мг 5 раз в сутки 5 дней совпадает у КР и DermNet. Фамцикловир у КР 250 мг 3 раза в сутки 5 дней, у DermNet однократно 1500 мг.
- Интерфероны, индукторы интерферона и вакцина. КР рекомендует их при частых рецидивах (C, 4-5), но указывает, что в международных руководствах их нет. Обзор 2025 упоминает вакцины и цитокины только как экспериментальные подходы.
- Серология. КР придаёт значение IgM, DermNet считает серологию малоинформативной.
- Ограничение КР. Документ написан для взрослых и не охватывает детей, генитальный, глазной и неонатальный герпес.
Что не вошло в эту страницу
- Генитальный герпес, герпес новорождённых, глазной герпес, детская практика. Для них нужны отдельные рекомендации. Дифференциальный диагноз в использованных источниках подробно не приводится, поэтому на странице не разобран.
- Международных клинических рекомендаций по простому герпесу в открытом доступе для кожи и слизистых под свободной лицензией не использовано. Опорой служат КР, систематический обзор 2025 года и DermNet. Дозы из обзора не приведены, он их не называет.
- Регистрацию в вашей стране докозанола, пенцикловира и фамцикловира проверяйте отдельно. Дозировки и показания сверяйте с инструкциями. Страница не заменяет клиническое решение.
Источники
- Клинические рекомендации «Простой герпес (ПГ) у взрослых» (ID 492_2, B00.1, B00.2, B00.3, B00.4, B00.7, B00.8, B00.9, B34.9, K12.1). 2025. Научно-практический совет Минздрава России. pravo.ppt.ru/klinicheskie-rekomendatsii/319962.
- Mancini A, Inchingolo AM, Marinelli G, et al. Topical and systemic therapeutic approaches in the treatment of oral herpes simplex virus infection: a systematic review. Int J Mol Sci. 2025. PMC12428954. CC BY.
- DermNet. Herpes simplex. dermnetnz.org/topics/herpes-simplex. Клиника, диагностика, лечение, фотографии.
