Кожный атлас / Воспалительные дерматозы / Токсидермия (лекарственные реакции кожи)
Токсидермия (лекарственные реакции кожи)
Toxicodermia, L27.0, L27.1, L27.8, L27.9
Токсидермия по российским рекомендациям - острое воспаление кожи после того, как аллерген (чаще лекарство, реже пища или профессиональный контакт) разносится по организму с кровью. В международных работах те же состояния называют лекарственными реакциями кожи и лекарственной гиперчувствительностью. КР делит течение на лёгкую, среднетяжёлую и тяжёлую степени, а основой лечения называет отмену всех лекарств, кроме жизненно необходимых. Синдром лекарственной реакции с эозинофилией и системными симптомами (DRESS) и острый генерализованный экзантематозный пустулёз в тексте КР по названию не встречаются, поэтому страница сопоставляет КР с обзорами и исследованиями 2026 года.
Воспалительные дерматозы КР «Токсидермия» (2020) Обзоры и исследования 2026 (CC BY) Обновлено 7 ноября 2026
Коротко
- КР определяет токсидермию как острое воспалительное заболевание кожи, которое возникает при распространении аллергена с кровью после его попадания в организм через рот, дыхательные пути, в вену, под кожу или в мышцу. Механизм - замедленная гиперчувствительность с участием CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов.
- Чаще всего реакцию вызывают пенициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды, противосудорожные препараты и аллопуринол. По КР, токсидермия бывает примерно у 2% больных в стационарах и в 3 случаях на 1000 курсов лечения.
- Начало приходится на 1-21 сутки приёма препарата. Ранние реакции появляются в первые 1-3 суток, поздние около 9-10 суток, а реакция на пенициллин может возникнуть через 2 недели и позже после его отмены.
- КР выделяет лёгкую (менее 10% кожи, без пузырей, кровоизлияний и поражения слизистых), среднетяжёлую и тяжёлую (субтотальное или тотальное поражение, слизистые, пузыри, общие симптомы) степени.
- Диагноз ставят по анамнезу и клинической картине. Анализы крови, скарификационные пробы, лабораторные тесты на аллергию и биопсия имеют в КР уровни C, 4 и B, 3. Провокационные пробы дерматовенерологу не рекомендованы.
- Единственные рекомендации с уровнем A, 1 - отмена всех лекарств, кроме жизненно необходимых, и щадящая диета с обильным питьём. При тяжёлой степени КР добавляет системные глюкокортикоиды (B, 1). Остальные методы имеют уровень C.
- DRESS и острый генерализованный экзантематозный пустулёз КР по названию не разбирает. Синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз КР называет тяжёлыми осложнениями, их разбор вынесен на отдельную страницу атласа: синдром Стивенса-Джонсона и ТЭН.
Причины и клиническая картина
- Причины (КР). Реакция возможна на любой лекарственный препарат, включая антигистаминные и глюкокортикоиды. Чаще всего это пенициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды, противосудорожные препараты и аллопуринол. КР выделяет также пищевые и профессиональные формы.
- Пищевые формы (КР). Они связаны с неаллергическими механизмами: продуктами с высоким содержанием гистамина и гистаминоподобных веществ (томаты, баклажаны, авокадо, сыры, рыба) и продуктами, которые высвобождают гистамин (алкоголь, какао, шоколад, яичный белок, креветки).
- Механизм (КР). Лекарственная реакция замедленного типа с участием CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов. Крапивница и ангиоотёк при реакции на бета-лактамные антибиотики опосредованы IgE.
- Кто болеет (КР). Женщины чаще мужчин. Чаще всего встречается папулёзная форма.
- Формы (КР). Пятнистая, пигментная (похожа на меланоз Риля), фиксированная эритема, буллёзная, везикулёзная, пустулёзная, уртикарная и многоформной эритемы подобная. Синдром Стивенса-Джонсона и синдром Лайелла КР называет тяжёлыми осложнениями.
- Фиксированная эритема (КР). Очаг до 10 см, после разрешения оставляет сланцево-серую гиперпигментацию. Вызывают её тетрациклины, нестероидные противовоспалительные средства, сульфаниламиды и карбамазепин.
- Другие формы с типичным препаратом (КР). Пустулёзная форма - препараты с галогенами. Буллёзная - ингибиторы АПФ, фуросемид, пенициллин, сульфасалазин. Форма, похожая на многоформную эритему, - сульфаниламиды.
- Степени тяжести (КР). Лёгкая: менее 10% кожи, без пузырей, кровоизлияний и поражения слизистых. Среднетяжёлая: сыпь распространённая, но не универсальная, интенсивный зуд, быстрое развитие, эозинофилия и умеренное повышение СОЭ в анализе крови. Тяжёлая: субтотальное или тотальное поражение кожи, слизистые, пузыри, кровоизлияния, болезненность кожи, общие симптомы.
- Классификация гиперчувствительности (обзор EAACI 2026, CC BY). Классическое деление Джелла и Кумбса на четыре типа обзор называет упрощённым, но полезным в практике, и описывает обновлённую классификацию из семи типов. Макулопапулёзная экзантема и синдром Стивенса-Джонсона с ТЭН отнесены к типу IVa, DRESS к типу IVb, острый генерализованный экзантематозный пустулёз к типу IVc.
- Масштаб проблемы (обзор EAACI 2026). Около 10% людей, которые обращаются в систему здравоохранения, имеют запись о лекарственной аллергии, чаще всего на пенициллин. Эти записи чаще основаны на сообщении самого пациента, чем на подтверждённом диагнозе.
Диагностика
- Основа (КР). Анамнез и клиническая картина. КР просит выяснять сходные симптомы в прошлом, профессиональные риски и все принимаемые препараты, потому что многие больные не считают лекарствами капли в нос и глаза, контрацептивы и другие средства, которые принимают давно.
- Клинический и биохимический анализ крови (КР, C, 4). В среднетяжёлых случаях ожидают эозинофилию и умеренное повышение СОЭ.
- Скарификационные пробы (КР, C, 4). КР отмечает их низкую достоверность.
- Лабораторные тесты на аллергию (КР, B, 3). Реакция дегрануляции базофилов, гемагглютинации, преципитации, торможения миграции лейкоцитов, бласттрансформации лимфоцитов. КР предупреждает о ложноположительных и ложноотрицательных результатах.
- Провокационные пробы (КР, C, 4). Дерматовенерологу их выполнять не рекомендовано. Их может проводить только аллерголог в стационаре.
- Биопсия (КР, C, 4). Только для дифференциальной диагностики.
- Консультации (КР, C, 4). Терапевт при нарушении общего состояния, аллерголог-иммунолог при необходимости аллергологического тестирования.
- Биомаркеры (обзор EAACI 2026, CC BY). Стандартизированных биомаркеров лекарственной гиперчувствительности нет, их поиск обзор называет важной задачей. Он же подчёркивает необходимость точной диагностики и снятия ошибочных меток «аллергия на препарат».
- Что КР не описывает. Критерии DRESS и острого генерализованного экзантематозного пустулёза и оценку вероятности лекарственной причины по шкалам. Дифференциальная диагностика в КР упомянута только как показание к биопсии.
С чем дифференцируют
Список по DermNet (фиксированная лекарственная сыпь и макулопапулёзная сыпь).
- Макулопапулёзная сыпь: корь, краснуха, скарлатина, неспецифическая токсическая эритема при инфекции, болезнь Кавасаки, болезни соединительной ткани, острая реакция «трансплантат против хозяина»
- Фиксированная эритема, первый эпизод: буллёзная реакция на укус насекомого, буллёзный пемфигоид и другие аутоиммунные буллёзные болезни
- Мишеневидные элементы: многоформная эритема
- Множественные пузыри: синдром Стивенса-Джонсона и ТЭН
- Поражения рта: простой герпес, афтозный стоматит, аутоиммунные буллёзные болезни рта
- Крапивница
Лечение
КР: лечение направлено на клиническое выздоровление. Хирургическое лечение и обезболивание не применяются. Дозы в рекомендациях приведены для взрослых.
Что рекомендует КР
| Метод | Режим по КР | Уровень |
|---|---|---|
| Отмена препаратов | Прекратить приём всех медикаментов, кроме жизненно необходимых, которые нельзя заменить препаратом другой группы | A, 1 |
| Диета и питьё | Щадящая диета, обильное питьё | A, 1 |
| Энтеросорбенты (один из) | Лигнин гидролизный в таблетках 4-6 штук три раза в сутки (4,5-6,75 г в сутки), при острых состояниях 3-5 дней, при аллергических заболеваниях до 14 дней. Лигнин в гранулах или порошке 0,5-1 г/кг в сутки в 3-4 приёма. Лактулоза с лигнином по 2-3 таблетки три раза в день. Полиметилсилоксана полигидрат: паста 22,5 г или гель 15 г три раза в сутки, при аллергических состояниях 2-3 недели | C, 4 |
| Лёгкая степень: антигистаминные (один из), 7-10 дней | Цетиризин 10 мг или лоратадин 10 мг раз в сутки. Хлоропирамин 25 мг 3-4 раза в сутки. Клемастин 1 мг два раза в сутки. Хифенадин 25 мг 2-3 раза в день. Сехифенадин 50-100 мг 2-3 раза в день | C, 2 (клемастин B, 1) |
| Среднетяжёлая степень: детоксикация | Натрия тиосульфат 30% раствор 10 мл внутривенно | C, 2 |
| Среднетяжёлая степень: антигистаминные | Те же препараты и дозы, что при лёгкой степени, 7-10 дней | C, 2 (клемастин B, 1) |
| Тяжёлая степень: системные глюкокортикоиды | Парентерально (преднизолон, метилпреднизолон или дексаметазон) 60-120 мг в пересчёте на преднизолон и (или) внутрь не менее 30-35 мг в сутки в пересчёте на преднизолон. Дозы зависят от тяжести проявлений | B, 1 |
| Среднетяжёлая и тяжёлая степени: диуретики | Гидрохлоротиазид или фуросемид при нормальном артериальном давлении, если они не были причиной реакции и не вызовут перекрёстную аллергию. Режим подбирают по диуретическому ответу и динамике состояния | C, 2 |
| Буллёзная форма | Туширование эрозий анилиновыми красителями | C, 4 |
| При отсутствии эффекта | Заменить антигистаминный препарат при преобладании пятнистых, уртикарных и папулёзных высыпаний (B, 2). Назначить системные глюкокортикоиды внутрь или парентерально не менее 30-35 мг в сутки в пересчёте на преднизолон (B, 1) | B, 1-2 |
КР добавляет, что по мере улучшения и регресса высыпаний больного переводят на терапию, рекомендованную для средней или лёгкой степени. Реабилитация не требуется.
Что добавляют обзоры и исследования 2026 года (CC BY)
- Новые направления (обзор EAACI). До недавнего времени при тяжёлых реакциях единственной стратегией оставалась строгая отмена препарата. Теперь описаны биологические препараты и десенсибилизация, прежде всего для случаев, когда альтернативы препарату нет.
- DRESS, резистентный к стероидам (обзор EAACI). Препараты против интерлейкина-5 дали клиническое улучшение и могут быть альтернативой при высоком риске токсичности стероидов. Авторы подчёркивают, что данные ограничены: оптимальные дозы, сроки и длительность лечения не определены, нужны крупные многоцентровые исследования. По блокаде пути интерлейкина-4 и интерлейкина-13 есть описание небольшой серии случаев.
- DRESS с гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом (систематический обзор, 36 больных). Кортикостероиды получили 97,2% больных, внутривенный иммуноглобулин 33,3%, этопозид 13,9%, циклоспорин 5,6% (в тяжёлых случаях). Смертность составила 27,8% и была выше при резистентности к стероидам и полиорганной недостаточности. Авторы делают вывод, что нужны раннее распознавание и своевременное усиление терапии.
- Антибиотики (исследование 2026 года). В одноцентровой когорте из 122 больных с лекарственными реакциями кожи (из них 5 с подтверждённым синдромом Стивенса-Джонсона или ТЭН) макулопапулёзная экзантема преобладала при реакциях на аминопенициллины и цефалоспорины первого и второго поколений, а среди реакций на цефалоспорины третьего поколения (в когорте это цефтриаксон) преобладали тяжёлые реакции. Цефтриаксон дал 40% случаев синдрома Стивенса-Джонсона и ТЭН. В базе данных TriNetX шансы синдрома Стивенса-Джонсона и ТЭН при аминопенициллинах были ниже, чем при цефтриаксоне (отношение шансов 0,389; 95% ДИ 0,291-0,520), при цефазолине 0,392 (0,290-0,529), при цефуроксиме 0,300 (0,157-0,572).
Профилактика и организация помощи
- Профилактика рецидивов (КР). Информировать пациента о причине заболевания, чтобы исключить этот фактор из рациона или из разрешённых лекарств.
- Наблюдение (КР). Диспансерное наблюдение не требуется.
- Госпитализация (КР). Плановая в дневной стационар при лёгкой степени, если амбулаторное лечение неэффективно. Плановая в стационар при среднетяжёлой и тяжёлой степенях. Экстренная в стационар при тяжёлой степени. Выписка при клиническом улучшении или выздоровлении.
- Метки об аллергии (обзор EAACI 2026). Авторы указывают на необходимость точного документирования реакций и обоснованного снятия ошибочных меток. Неточные метки чаще всего касаются антибиотиков и связаны с применением более широких, токсичных и дорогих антибиотиков, ростом резистентности, внутрибольничных инфекций, более длительными госпитализациями и затратами.
Спорные вопросы и ограничения
Где источники расходятся и где данных мало
- Какие реакции описывает КР. В КР разобраны формы с пятнами, папулами, пузырями, пустулами и фиксированной эритемой, а синдром Стивенса-Джонсона и синдром Лайелла названы осложнениями. DRESS и острый генерализованный экзантематозный пустулёз по названию в тексте не встречаются. Обзор EAACI 2026 года рассматривает их как отдельные фенотипы со своим механизмом (типы IVb и IVc).
- Сроки начала. КР называет период 1-21 сутки. Для DRESS в систематическом обзоре 2026 года средняя латентность составила 27,9 суток, но это выборка из 36 больных с тяжёлым сочетанием DRESS и гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, поэтому на все случаи DRESS её переносить нельзя.
- Диагностические пробы. КР рекомендует скарификационные пробы и лабораторные тесты, но сам же отмечает их низкую достоверность и ложные результаты. Обзор EAACI 2026 года пишет, что стандартизированных биомаркеров нет.
- Системные стероиды. КР по токсидермии ставит для тяжёлой степени уровень B, 1. На странице о синдроме Стивенса-Джонсона и ТЭН показано, что КР по этой болезни даёт преднизолону уровень A, 1, а разобранный там метаанализ не нашёл рандомизированных опытов по стероидам. В обзоре DRESS с гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом стероиды получили 97,2% больных, а при резистентности к ним данные ограничены описаниями случаев и небольшими сериями.
- Антигистаминные и диуретики. КР приводит шесть антигистаминных препаратов с уровнем C, 2 (клемастин B, 1) и диуретики с уровнем C, 2. В использованных обзорах эти методы при токсидермии не оценивались. Механизм действия диуретиков в КР не объяснён.
- Тиосульфат натрия и энтеросорбенты. КР даёт им уровни C, 2 и C, 4. Использованные обзоры их не обсуждают.
- Диета и питьё. КР присваивает этим мерам уровень A, 1. Использованные обзоры данных по ним не приводят.
- Риск разных антибиотиков. Данные о различиях между цефтриаксоном и другими бета-лактамами получены из одной больницы (122 больных) и базы данных TriNetX. Авторы отмечают ограничения обоих источников и считают важным оценивать конкретное вещество, потому что риск внутри класса различается.
- Код L21.2 в КР. Среди кодов в тексте КР указан L21.2 с названием «Дерматит, вызванный съеденной пищей». В МКБ-10 такому названию соответствует код L27.2. Вероятно, это опечатка.
- Год КР. По каталогу КР «Токсидермия» относится к 2020 году. Сверяйте актуальность редакции.
Что не вошло в эту страницу
- Обзоры PMC13650418 и PMC13635569 имеют лицензию CC BY-NC-ND, их содержание не использовано.
- Работа о лекарственных провокационных пробах (PMC13516394) в страницу не вошла: её разбор отложен.
- Критерии DRESS, шкалы оценки, лечение острого генерализованного экзантематозного пустулёза и лекарственных реакций у детей в КР и в использованных работах не разобраны. Детские дозы, регистрация препаратов в России и доступность отдельных препаратов не проверялись.
- Из десяти просмотренных снимков DermNet использованы четыре. Не использованы снимки пузырей и кровоточащих очагов, геморрагической сыпи у больного в стационаре, области паха и дублирующие кадры.
Источники
- Клинические рекомендации «Токсикодермия» (L27.0, L27.1, L27.8, L27.9). Российское общество дерматовенерологов и косметологов, Минздрав России, 2020. cnikvi.ru.
- Copaescu AM, Gueli V, Chahuan J et al. New Insights Into Immunomodulatory Strategies for Drug Hypersensitivity Reactions: An EAACI Task Force Report. Clin Transl Allergy. 2026;16(8):e70195. PMC13472517. CC BY 4.0.
- von Grundherr L, Faesser HA, Recke A, Ludwig RJ, Boch K, Curman P. Differential risk signals of cutaneous adverse drug reactions among beta-lactam antibiotics: ceftriaxone shows increased signals for SJS/TEN in clinical and real-world cohorts. Front Med (Lausanne). 2026;13:1875934. PMC13581707. CC BY 4.0.
- Jevtic D, Dumic I. The DRESS/HLH Overlap Syndrome: A Systematic Review of Clinical Features, Triggers, and Outcomes. J Clin Med. 2026;15(19):7383. PMC13665351. CC BY 4.0.
- DermNet. Morbilliform drug reaction; Fixed drug eruption. dermnetnz.org/topics/morbilliform-drug-reaction, dermnetnz.org/topics/fixed-drug-eruption. Фотографии.
