Кожный атлас / Опухоли кожи / Плоскоклеточный рак кожи
Плоскоклеточный рак кожи
Cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC, болезнь Боуэна, кератоакантома, C44, D04
Вторая по частоте опухоль кожи после базальноклеточного рака. В отличие от него даёт регионарные и отдалённые метастазы, особенно при размере от 2 см, глубокой инвазии, периневральном росте, иммуносупрессии и развитии на рубце. Практическая задача врача: распознать предраковые состояния и in situ, подтвердить диагноз биопсией, определить риск рецидива и метастазирования, выбрать хирургическую тактику с контролем краёв и вовремя передать пациента с высоким риском или метастазами на консилиум.
Опухоли кожи КР «Плоскоклеточный рак кожи» 2024 Обзор 2024 (CC BY) Обновлено 6 ноября 2026
Коротко
- На плоскоклеточный рак приходится до 15-20% немеланомных опухолей кожи (КР). Главный фактор - ультрафиолет, затем иммуносупрессия (у реципиентов органов риск выше в 65-100 раз по обзору 2024), рубцы и хронические язвы, ВПЧ, мышьяк, пигментная ксеродерма и альбинизм.
- Большинство опухолей развивается из актинического кератоза и болезни Боуэна (рак in situ). Без лечения они могут перейти в инвазивный рак с метастазами.
- Диагноз подтверждает гистология. Предпочтительна инцизионная (панч) биопсия (A, 1). Лучевая диагностика до морфологического подтверждения не нужна.
- До выбора метода оценивают риск рецидива и метастазирования: зона тела и размер, границы, рецидив, иммуносупрессия, рубец или хроническое воспаление, быстрый рост, неврологические симптомы, дифференцировка, подтип, глубина, периневральная и сосудистая инвазия.
- Низкий риск: иссечение с отступом 4 мм (опухоль до 2 см) или 6 мм (2 см и больше) с оценкой краёв (C, 4). Высокий риск: удаление с интраоперационным контролем всех краёв (B, 2), биопсия сторожевого узла при размере от 2 см (B, 3).
- Рак in situ при невозможности операции: кюретаж, лучевая терапия, криодеструкция, фотодинамическая терапия или имихимод (B, 2).
- Нерезектабельный и метастатический процесс: консилиум и анти-PD-1 (пембролизумаб, ниволумаб) по КР (B, 3). Обзор 2024 называет также цемиплимаб, ответ на анти-PD-1 составляет 34-52%.
- Красные флаги: рост на рубце и хронической язве, быстрый рост, боль, парестезии и паралич лицевого нерва, увеличенные лимфоузлы, иммуносупрессия, опухоль на ухе, слизистых и гениталиях.
Клиническая картина (КР)
Опухоль чаще всего развивается на хронически облучаемой коже: голова, шея, тыльная поверхность кистей и предплечий. Признаки фотоповреждения - атрофия, телеангиэктазии, солнечное лентиго. Мужчины болеют чаще женщин, группа риска - фототипы I и II. Чаще всего рак развивается из предшественников, de novo он возникает редко.
| Состояние | Клиническая картина | Особенность |
|---|---|---|
| Актинический кератоз (3 степени) | Эритематозное пятно с гладкой поверхностью, затем с тонкими чешуйками, затем бляшка с плотными чешуйками (гипертрофический вариант). | Частый предшественник. Гипертрофическую форму трудно отличить от раннего инвазивного рака. |
| Болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра (in situ) | Единичная псориазиформная бляшка неправильной формы с чёткими границами и плотно сидящими сухими чешуйками. Не отвечает на местные противовоспалительные средства. | Без лечения медленно растёт и через годы может стать инвазивной. |
| Кератоакантома | Одиночный тёмно-красный узел от 2 см с кратерообразным углублением, заполненным роговыми массами. | Высокодифференцированный вариант по ВОЗ 2018. Возможно самопроизвольное разрешение. |
| Инвазивный рак | Красная бляшка с жёлто-белыми чешуйками, затем плотный тёмно-красный узел с некротической коркой. При насильственном удалении корок формируется язва с неприятным запахом. | Язва может разрушать подлежащие структуры. |
Рак чаще формируется на рубце и длительно не заживающей ране (язва Маржолена). КР называет его самой частой опухолью, возникающей на рубце, прогноз при этом хуже и рецидивы чаще. Из лекарств риск повышают диуретики, блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы (суммарный относительный риск 1,14-1,21 по КР), по обзору 2024 также вориконазол, ингибиторы JAK (руксолитиниб) и ингибиторы BRAF (плоскоклеточный рак у 19-26% больных).
Бородавчатый рак и кератоакантома относятся к высокодифференцированным подтипам с низким метастатическим потенциалом. Десмопластический вариант метастазирует в шесть раз чаще других, аденосквамозный склонен к рецидивам и метастазам (обзор 2024).
Диагностика
- Анамнез. Спрашивают об иммуносупрессии, прошлой лучевой терапии, рубцах, хронических язвах, быстром росте и неврологических симптомах (боль, жжение, онемение, парестезии, паралич лицевого нерва, диплопия) (A, 1).
- Осмотр. Осматривают все кожные покровы и видимые слизистые, оценивают регионарные лимфоузлы. Точность визуального осмотра ограничена, ошибки часты, поэтому осмотр проводит врач с навыком дерматоскопии (A, 1).
- Дерматоскопия. При болезни Боуэна: точечные и клубочковые сосуды, часто линейно, жёлтые бесструктурные участки. Пигментный вариант: коричневые бесструктурные участки, точки и глобулы по линии. При инвазивном раке и кератоакантоме: сосуды-шпильки, кровяные корки, язвы. По обзору 2024 дерматоскопия улучшает раннее выявление по сравнению с осмотром невооружённым глазом, но не предсказывает исход.
- Биопсия. Предпочтительна инцизионная (панч) (A, 1). Заключение отражает дифференцировку, подтип, глубину инвазии в мм, периневральную, сосудистую и лимфатическую инвазию, состояние краёв (C, 5). Операционный материал также направляют на исследование.
- Визуализация. КТ с контрастом при симптомах метастазирования, вовлечении кости, периневральном распространении (C, 4). До гистологического подтверждения инструментальные исследования не показаны, если они не нужны для безопасной биопсии.
- Лимфоузлы. Пальпация не заменяет УЗИ, так как её точность недостаточна (комментарий КР).
С чем дифференцируют
Список по DermNet.
- Актинический кератоз и болезнь Боуэна
- Базальноклеточный рак
- Себорейный кератоз
- Вирусная бородавка и плоскоклеточная папиллома
- Пиогенная гранулёма
- Меланома
- Хронические дерматозы: дискоидная экзема, псориаз, узловатая почесуха, красная волчанка, красный плоский лишай
- Хронические язвы и рубцы
Оценка риска рецидива (КР, таблицы 11-12)
| Признак | Низкий риск | Высокий риск |
|---|---|---|
| Зона и размер | Зона L меньше 20 мм. Зона M меньше 10 мм. | Зона L 20 мм и больше. Зона M 10 мм и больше. Зона H любого размера. |
| Границы | Чёткие | Размытые |
| Опухоль | Первичная | Рецидив |
| Иммуносупрессия | Нет | Есть |
| Лучевая терапия в прошлом | Не проводилась | Опухоль в поле облучения |
| Рубец, хроническая язва, хроническое воспаление | Нет | Да |
| Быстрый рост | Нет | Да |
| Неврологические симптомы | Нет | Да |
| Дифференцировка | Высокая или умеренная | Низкая |
| Подтип | Другие | Акантолитический (аденоидный), аденосквамозный, десмопластический, метапластический и другие агрессивные |
| Глубина инвазии | До 6 мм, без выхода за подкожную клетчатку | Больше 6 мм или за пределы подкожной клетчатки |
| Периневральная, лимфатическая или сосудистая инвазия | Нет | Есть |
| Зона L (низкий риск) | Зона M (промежуточный) | Зона H (высокий) |
|---|---|---|
| Туловище и конечности, кроме ладоней, ногтевых фаланг, передней поверхности голеней, лодыжек и стоп | Щёки, лоб, волосистая часть головы, шея, голени | «Лицевая маска»: центральная часть лица, веки, брови, периорбитальная область, нос, губы, подбородок, нижняя челюсть, околоушная и заушная область, складки, висок, ушная раковина. Также гениталии, ладони, стопы. |
Опухоль на гениталиях, слизистых и ушной раковине даёт больше метастазов (КР). По обзору 2024 наибольший риск местного рецидива и смерти от опухоли даёт инвазия глубже подкожной клетчатки, диаметр от 2 см повышает риск рецидива и метастазов, а периневральная инвазия связана с наибольшим риском отдалённых метастазов. Клиническое или рентгенологическое выявление нервного поражения хуже по прогнозу, чем случайная находка при гистологии. Единого определения высокого риска нет, используют стадирование AJCC-8 и систему Brigham and Women's Hospital.
Лечение
Рак in situ (болезнь Боуэна)
- Основной метод - хирургическое удаление. Если операция не планируется (плохое состояние, отказ из-за косметического результата), КР предлагает любой из деструктивных методов: кюретаж с электрокоагуляцией, лучевую терапию, криодеструкцию, фотодинамическую терапию, топическое лечение.
- Криодеструкция (B, 2), фотодинамическая терапия (B, 2) особенно эффективна при раке in situ и предопухолевых состояниях.
- Имихимод 5% крем (B, 2): один раз в сутки 7 дней в неделю 6 недель или один раз в сутки 5 дней в неделю 16 недель.
- Обзор 2024: кюретаж с электрокоагуляцией при раке in situ излечивает до 97% в зависимости от области тела.
Инвазивный рак низкого риска
- Иссечение с отступом 4 мм при размере до 2 см и 6 мм при 2 см и больше, с захватом подкожной клетчатки и плановой оценкой краёв (C, 4). В зонах высокого риска может потребоваться отступ 9 мм. Зону эритемы по периферии считают частью опухоли. Положение «12 часов» маркируют на образце и на коже. При опухоли в крае показана ререзекция с интраоперационным контролем краёв (B, 3).
- Если операция невозможна. Кюретаж с электрокоагуляцией (B, 3), кроме волосистых участков. Лучевая терапия, когда операция приведёт к неприемлемым функциональным или косметическим последствиям (C, 5). Пожилым и тяжёлым больным КР советует гипофракционные режимы (C, 5).
- После операции при положительном или «близком» крае добавляют лучевую терапию (C, 5).
Инвазивный рак высокого риска
- Удаление с интраоперационным контролем всех краёв - периферических и глубокого (B, 2). Если это невозможно, иссекают с максимальным отступом (6 мм на теле, до 9 мм при высоком риске) и плановой оценкой краёв, при опухоли в крае ререзекция (C, 4). Обзор 2024: Mohs-хирургия снижает риск рецидива и метастазов втрое по сравнению со стандартным иссечением и остаётся стандартом при высоком риске.
- Биопсия сторожевого лимфоузла при высоком риске и размере 2 см и больше без клинических и инструментальных признаков поражения узлов: для стадирования, прогноза и решения об адъювантной лучевой терапии (B, 3).
- Лучевая терапия при невозможности операции или остаточной опухоли в крае (B, 2) и после операции при высоком риске, положительном или близком крае (B, 2). При раке головы и шеи высокого риска без клинического поражения узлов лучевая терапия на регионарные лимфоколлекторы (B, 2).
- Обзор 2024: польза адъювантной лучевой терапии при чистых краях не установлена. Ретроспективные данные неоднозначны (в одном исследовании 508 больных 5-летняя частота местного рецидива 3,6% против 8,7%), исследования адъювантной терапии анти-PD-1 продолжаются.
- Веки и спайка век. Органосохраняющая тактика с микрохирургической техникой (C, 5), лучевая терапия при невозможности операции, распространение в орбиту оперируют в специализированных центрах.
Метастазы в регионарные лимфоузлы
Регионарная лимфаденэктомия при резектабельных метастазах (B, 3), затем адъювантная лучевая терапия (C, 4).
Нерезектабельный и метастатический процесс
- Тактику определяет консилиум с хирургом, онкологом и радиотерапевтом с оценкой общего состояния по ECOG (C, 5).
- Анти-PD-1 при отсутствии противопоказаний (B, 3). КР приводит пембролизумаб 200 мг внутривенно каждые 21 день и ниволумаб 3 мг/кг каждые 14 дней до прогрессирования или непереносимой токсичности. Для этих препаратов КР признаёт данные из небольших нерандомизированных исследований и клинических наблюдений.
- При отсутствии ответа или противопоказаниях КР предлагает химиотерапию или анти-EGFR (цетуксимаб) с лучевой терапией либо самостоятельно (C, 4). После прогрессирования на анти-PD-1 допускается пембролизумаб с цетуксимабом (C, 5).
- Обзор 2024: цемиплимаб и пембролизумаб одобрены FDA, ответ на анти-PD-1 составляет 34-52%, в исследованиях EMPOWER цемиплимаб дал объективный ответ у 44%. При PD-L1-положительных опухолях ответ на пембролизумаб 55% против 17% при отрицательных (исследование CARSKIN). Тяжёлые нежелательные явления 3 степени у 6-51%.
- У реципиентов органов анти-PD-1 опасны: по систематическому обзору 2020 отторжение трансплантата у 37% (14% умерли от отторжения). Для больных, которым анти-PD-1 не подходят, цетуксимаб даёт ответ около 28%.
Профилактика и наблюдение
- Избегать солнечных ожогов и искусственного ультрафиолета (B, 2).
- Регулярное самообследование кожи и лимфоузлов (C, 5).
- Предраковые состояния (актинический кератоз, болезнь Боуэна) без лечения могут стать инвазивным раком.
- Пожизненное наблюдение офтальмолога при опухоли кожи века (C, 5).
| Стадия | Осмотр, годы 1-3 | Годы 4-5 | Годы 6-10 |
|---|---|---|---|
| 0-I, низкий риск | Каждые 6 месяцев | Ежегодно | Ежегодно |
| I-II, высокий риск | Каждые 3 месяца | Каждые 6 месяцев | Ежегодно |
| III-IV | Каждые 3 месяца (текст КР) | Ежегодно (текст КР) | Ежегодно |
Лучевая диагностика при I-II стадии только по показаниям. При III-IV стадии КР рекомендует инструментальное обследование первые 3 года каждые 6 месяцев.
Спорные вопросы и ограничения
Где источники расходятся и где данных мало
- В таблице 28 КР для стадий III-IV указан осмотр каждые 6 месяцев в первые 3 года, в тексте рекомендации каждые 3 месяца. На странице взят текст.
- Многие хирургические рекомендации КР имеют уровень C и основаны на наблюдательных исследованиях. Рандомизированных сравнений способов лечения мало.
- Отступ 4 мм для опухолей до 2 см и 6 мм от 2 см взят из КР. Американские рекомендации используют 4-6 мм для низкого риска (сравнительный обзор рекомендаций, см. страницу о базальноклеточном раке).
- Польза адъювантной лучевой терапии при чистых краях не доказана, ретроспективные данные противоречат друг другу (обзор 2024).
- КР называет данные по анти-PD-1 при плоскоклеточном раке кожи ограниченными для зарегистрированных препаратов, а цемиплимаб в тексте КР не описан. Данные по цемиплимабу взяты из обзора 2024.
- Единого определения высокого риска нет, системы стадирования (AJCC-8, BWH) дают разные оценки риска метастазов (обзор 2024).
Что не вошло в эту страницу
- Схемы химиотерапии с лучевой терапией, дозы и режимы лучевой терапии (таблицы КР 15-27), TNM-стадирование и реабилитация не воспроизведены.
- Актинический кератоз описан только как предшественник, лечение актинических кератозов на странице не разбирается.
- Плоскоклеточный рак у реципиентов органов и при иммуносупрессии вошёл в страницу только как фактор риска. КР составлена для взрослых.
- Взяты три снимка с пометкой «© DermNet». Снимок кератоакантомы подписан другим правообладателем (Te Whatu Ora) и не использован, страницу DermNet по болезни Боуэна найти не удалось, поэтому фото болезни Боуэна и кератоакантомы здесь нет.
- Регистрацию пембролизумаба, ниволумаба, цемиплимаба, цетуксимаба и имихимода в вашей стране проверяйте отдельно. Страница не заменяет решения консилиума.
Источники
- Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак кожи» (ID 476, C44, D04). 2024. Ассоциация онкологов России, Минздрав России. pravo.ppt.ru/klinicheskie-rekomendatsii/303941.
- Cutaneous Squamous Cell Carcinoma: An Updated Review. Cancers (Basel). 2024. PMC11119634. CC BY.
- Comparative Analysis of US Guidelines for the Management of Cutaneous Squamous Cell and Basal Cell Carcinoma. J Skin Cancer. 2024. PMC10872771. CC BY.
- DermNet. Cutaneous squamous cell carcinoma. dermnetnz.org/topics/cutaneous-squamous-cell-carcinoma. Фотографии.
