Меланома кожи

Клиническая картина (КР)

Клинические признаки: ABCDE (асимметрия, границы, цвет, диаметр больше 0,5 см, эволюция или возвышение), симптомы «гадкого утёнка» и «красной шапочки». ABCDE неприменим к мелким меланомам и узловой форме, симптом эволюции сохраняет значение. Меланома может проявиться увеличением лимфоузла при неизвестном первичном очаге.

У детей по КР у 60% до 10 лет и у 40% подростков меланома не соответствует ABCDE: образование симметричное, с ровными границами, однородное, диаметром 6 мм и менее. Предложены критерии CUP: однородный розовый или красный цвет, изъязвление и вертикальный рост, признаки пиогенной гранулёмы и появление de novo. Различие невуса Спитц, атипичной опухоли Спитц и спитцоидной меланомы спорно, все случаи у детей до 18 лет КР советует направлять на второе мнение в референс-центр (C, 4).

Диагностика

• Осмотр. При любом пигментном образовании осматривают все кожные покровы и видимые слизистые, включая волосистую часть головы, ногти, стопы, кисти, а также регионарные лимфоузлы (A, 1). Осмотр проводит врач с навыками дерматоскопии (B, 2).
• Дерматоскопия повышает точность неинвазивной диагностики (A, 1, ESMO II, A). При образовании без специфичных критериев злокачественности КР рекомендует последовательную цифровую фотодерматоскопию (A, 1).
• Биопсия. Первичная диагностика - эксцизионная биопсия с отступом до 5 мм, приемлемо 1-3 мм (B, 1), разрез ориентируют вдоль лимфатических сосудов в сторону ближайшего коллектора (C, 5). Если по размеру полное удаление без пластики невозможно, берут биопсию (ESMO II, C). После подтверждения рубец иссекают с большим отступом в течение 4-8 недель (A, 1).
• Гистологическое заключение содержит тип, толщину по Бреслоу с точностью до 0,1 мм, изъязвление, митотический индекс, микросателлиты, лимфоваскулярную и периневральную инвазию, регрессию, состояние краёв (ESMO II, A).
• Стадирование по классификации AJCC/UICC 8-го пересмотра (B, 3, ESMO II, A).
• Визуализация. УЗИ регионарных лимфоузлов при стадиях 0-IV (A, 1). При клинической стадии IIA-IV КТ органов груди, живота и малого таза, МРТ головного мозга с контрастом по показаниям (A, 1). До биопсии обследование не нужно, если оно не требуется для безопасности вмешательства. ESMO: при стадиях IIB и выше УЗИ, КТ или ПЭТ и МРТ головного мозга (III, B).
• Молекулярное исследование. BRAF V600 (экзон 15) обязателен при регионарных и отдалённых метастазах и перед 1-й линией при неоперабельном процессе (A, 1, ESMO I, A). При отсутствии BRAF КР советует NRAS и KIT (C, 4). ESMO: PD-L1 при нерезектабельных стадиях III-IV, поскольку EMA одобрило ниволумаб с релатлимабом только при экспрессии PD-L1 на опухолевых клетках меньше 1%.
• Генетика. При подозрении на наследственный характер - консультация генетика (C, 5), при FAMMM-синдроме, пигментной ксеродерме, нейрокожном меланозе - семейное консультирование (C, 4).

С чем дифференцируют

Список по DermNet. Любое растущее, меняющее вид или кровоточащее образование требует очного осмотра.

• Доброкачественные меланоцитарные невусы (родинки)
• Пигментный базальноклеточный рак
• Плоскоклеточный рак
• Пигментный актинический кератоз
• Себорейный кератоз
• Дерматофиброма
• Пиогенная гранулёма
• Поствоспалительная гиперпигментация
• Келоидные рубцы
• Вишнёвая гемангиома

Лечение

Бейджи без приставки - уровни КР (убедительность рекомендаций и достоверность доказательств). Бейджи ESMO даны как в рекомендациях ESMO: уровень доказательности и степень рекомендации.

Локальные стадии

• Хирургия - основной радикальный метод при стадиях 0-III (B, 1). Широкое иссечение на всю глубину: 0,5 см при in situ, 1 см при толщине до 2 мм, 2 см при толщине больше 2 мм (A, 1, ESMO III, B). На лице, пальцах, ухе допустимы меньшие отступы или микрографическая хирургия (ESMO).
• Лучевая терапия первичной опухоли при невозможности операции по тяжести состояния, неприемлемой операционной травме или отказе (ESMO).
• Биопсия сторожевого узла. КР: при толщине больше 0,8 мм (B, 2). ESMO: не рекомендуется при pT1a, обсуждается при pT1b (0,8-1,0 мм или менее 0,8 мм с изъязвлением), рекомендуется при T2a и выше, N0 (I, A).
• Лимфодиссекция при микрометастазах в сторожевом узле. КР советует обсудить её с пациентом по данным исследования MSLT-II (A, 2), как альтернативу - наблюдение с УЗИ. ESMO не рекомендует лимфодиссекцию и облучение зон при положительном сторожевом узле (I, E).

Регионарные метастазы (III стадия)

• Адекватное иссечение первичной опухоли (A, 1). При клинически или радиологически определяемых метастазах - регионарная лимфаденэктомия (C, 4). После неё при высоком риске регионарного рецидива КР предлагает профилактическую лучевую терапию (B, 2). ESMO адъювантную лучевую терапию рутинно не рекомендует (III, D) и допускает её при микроскопически положительном крае (R1), после удаления крупных метастазов, при десмопластической и нейротропной меланоме с краем менее 8 мм.
• Неоадъювантная терапия при стадиях IIIB-D с пальпируемыми или определяемыми узлами: КР предлагает предоперационную иммунотерапию, затем лимфаденэктомию и адъювантную терапию с оценкой патоморфологического ответа (B, 2). ESMO: ниволумаб с ипилимумабом до операции (I, A, у EMA и FDA не одобрено) либо пембролизумаб до и после операции (II, A).
• Транзитные метастазы: полное иссечение с чистым краем, при коротком безрецидивном интервале (менее 6 месяцев) и неоперабельных метастазах - системная терапия (ESMO III, B). Допустимы T-VEC (I, B), изолированная перфузия или инфузия конечности, электрохимиотерапия.

Адъювантная терапия

• КР предлагает адъювантную терапию при стадиях IIB-III с информированием о пользе и ограничениях (A, 2). Начинают не позже 3 месяцев после операции и заживления раны (B, 2). При низком риске (IA, IB, IIA) её не проводят (C, 5).
• Стадия III. КР: при BRAF V600 дабрафениб 150 мг дважды в сутки с траметинибом 2 мг в сутки 12 месяцев либо пембролизумаб 200 мг каждые 21 день или 400 мг каждые 42 дня 12 месяцев. Без мутации - пембролизумаб. ESMO: анти-PD-1 (ниволумаб при IIIB-IV, пембролизумаб при III) или дабрафениб с траметинибом при V600E (I, A), в течение 12 недель после резекции. При V600K таргетная терапия не предлагается (II, D). При стадии IIIA со статусом опухолевой нагрузки менее 1 мм ESMO адъювантную терапию в целом не рекомендует (I, D).
• Стадия IIB-IIC. КР: наблюдение, как менее предпочтительный вариант интерферон альфа-2b. ESMO: пембролизумаб или ниволумаб 12 месяцев после обсуждения пользы и токсичности (I, A). В KEYNOTE-716 36-месячная безрецидивная выживаемость 76,2% против 63,4% при плацебо, данных по общей выживаемости нет.
• Химиотерапию и интерфероны (кроме интерферона альфа-2b в адъювантном режиме) в адъювантной терапии рутинно не используют (КР B, 2).

Метастатическая и неоперабельная меланома

• Оценивают ECOG, сопутствующие болезни и ожидаемую продолжительность жизни (C, 4), определяют BRAF.
• 1-я линия при BRAF V600. Анти-PD-1 с анти-CTLA-4, или ингибиторы BRAF и MEK, или анти-PD-1 в монотерапии (A, 1). При большой опухолевой массе, быстром росте и симптомах предпочтение комбинации BRAF и MEK (A, 2). Монотерапию ингибитором BRAF допускают при недоступности комбинаций.
• Без мутации BRAF. При бессимптомном течении предпочтительна комбинация анти-PD-1 и анти-CTLA-4, при симптомах - монотерапия анти-PD-1 (КР).
• ESMO. Ипилимумаб с ниволумабом предпочтителен независимо от BRAF, если можно безопасно провести первые месяцы (I, A). Ниволумаб или пембролизумаб в монотерапии (I, A). Ниволумаб с релатлимабом (I, B, EMA одобрило при PD-L1 меньше 1%). Ингибиторы BRAF и MEK при V600, если анти-PD-1 недоступны или не подходят (I, A).
• При симптомных внечерепных очагах допустимы паллиативная резекция, лучевая терапия, T-VEC. Включение в клиническое исследование всегда предпочтительно.
• Сопутствующую терапию (иммуноопосредованные нежелательные явления, тошнота, кожные осложнения и другое) КР отсылает к общим онкологическим рекомендациям.

Профилактика и наблюдение

• Избегать солнечных ожогов и искусственного ультрафиолета (B, 2).
• Регулярное самообследование кожи и периферических лимфоузлов (B, 3).
• При наблюдении проводят полный осмотр кожи, предпочтительно у дерматолога, для раннего выявления рецидива и вторых меланом (ESMO III, B).

У пациентов с впервые выявленными отдалёнными метастазами выполняют МРТ головного мозга с контрастом (A, 2). ESMO: единого мнения об оптимальном графике нет, график подбирают по стадии, риску и ресурсам (IV, B).

Спорные вопросы и ограничения

Источники

1. Клинические рекомендации «Меланома кожи и слизистых оболочек» (C43, C51, C60, C63.2 и другие). 2025. Ассоциация онкологов России, Минздрав России. pravo.ppt.ru/klinicheskie-rekomendatsii/315737.
2. Amaral T, Ottaviano M, Arance A, et al. Cutaneous melanoma: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2025. PMC7618628. CC BY.
3. DermNet. Melanoma. dermnetnz.org/topics/melanoma. Фотографии.