Кожный атлас / Рубцы и соединительная ткань / Келоидные и гипертрофические рубцы
Келоидные и гипертрофические рубцы
Keloid and hypertrophic scars, L91
Патологическое рубцевание после повреждения кожи. Гипертрофический рубец остаётся в границах исходной травмы и часто уменьшается со временем. Келоид выходит за эти границы и сам не регрессирует. Единой тактики лечения нет, лучше всего изучены силиконовые покрытия, внутриочаговые инъекции, криотерапия и комбинации методов. Хирургическое иссечение келоида без дополнительного лечения даёт рецидив.
Рубцы и соединительная ткань КР «Гипертрофические изменения кожи» 2025 Метаанализы 2021, 2023 (CC BY) Обновлено 6 ноября 2026
Коротко
- Рубцы образуются у 1,5-4,5% людей в общей популяции. Гипертрофические рубцы появляются у 40-70% после операций и до 91% после ожогов (КР). Келоиды одинаково часты у мужчин и женщин, чаще у молодых, чаще при IV фототипе кожи и выше, есть наследственная предрасположенность.
- Гипертрофический рубец растёт в пределах травмы, появляется в течение первого месяца, растёт около 6 месяцев и часто регрессирует в течение года. Келоид выходит за границы травмы, появляется через 3 месяца и позже и растёт неопределённо долго.
- Диагноз клинический. Биопсию делают при спонтанных одиночных келоидах без травмы в анамнезе, чтобы исключить новообразование (C, 4).
- Основа консервативного лечения: силиконовые повязки не менее 23 часов в сутки 3-12 месяцев (A, 2) или силиконовый гель дважды в день (C, 5). Внутриочаговые инъекции: триамцинолон или бетаметазон каждые 4-6 недель, ботулотоксин типа А каждые 8 недель, фторурацил 1 раз в неделю.
- Иссечение келоида как единственный метод не рекомендуется (C, 5), рецидив при нём практически неизбежен. Иссечение гипертрофического рубца старше года с Z- или W-пластикой рекомендуется (B, 3) вместе с профилактикой повторного рубцевания.
- По метаанализам лучшие результаты дают комбинации: триамцинолон с ботулотоксином и триамцинолон с фторурацилом. Эти данные получены в исследованиях с разными дозами и сроками наблюдения.
- Клиническое улучшение (уменьшение объёма рубца на 30-50% и ослабление симптомов) по КР ожидают после 3-6 процедур или через 3-6 месяцев лечения.
Клиническая картина (КР)
Келоид - экзофитное образование хрящевой плотности от тёмно-красного до коричневого цвета с гладкой поверхностью без микрорельефа кожи и пор, с неровными нечёткими границами. Он может принимать причудливые очертания, отличные от формы исходной травмы. Предпочитаемые зоны: лицо, мочки ушей, шея, область грудины, плечевой пояс. Между заживлением раны и появлением келоида проходит период покоя от 3-4 недель до 2-3 месяцев. Возможно и спонтанное появление келоида на неизменённой коже.
Гипертрофический рубец - узлы куполообразной формы или линейные тяжи с гладкой или бугристой блестящей поверхностью, иногда с шелушением. Свежий рубец красный, затем становится розовым и белесоватым. Рубец вдоль линий мышечного сокращения и в зонах постоянной механической нагрузки склонен к утолщению и контрактурам.
| Признак | Келоид | Гипертрофический рубец |
|---|---|---|
| Границы | Рост за пределы исходного повреждения | Рост в пределах повреждения |
| Причина | Спонтанно или после травмы | Только после травмы |
| Локализация | Мочки, грудь, плечи, верх спины, задняя поверхность шеи, щёки, колени | Нет преимущественных зон, чаще разгибательные поверхности суставов и зоны механической нагрузки |
| Время появления | Через 3 месяца и позже, затем неопределённо долгий рост | В течение месяца, рост до 6 месяцев, регресс часто за год |
| Контрактуры | Не связаны | Ассоциированы |
| Симптомы | Зуд и выраженная болезненность | Субъективные ощущения редки |
| Фототип и генетика | IV и выше, аутосомно-доминантное наследование, локусы 2q23 и 7p11 | Связи с фототипом и наследственностью нет |
| Гистология | Толстые коллагеновые волокна, нет миофибробластов, коллаген I типа больше III типа, гиперэкспрессия ЦОГ-2 | Тонкие волокна, есть миофибробласты, коллаген I типа меньше III типа, гиперэкспрессия ЦОГ-1 |
Диагностика
- Жалобы. Экзофитное образование, парестезии, боль при пальпации и контакте с одеждой, зуд. Лабораторные исследования не применяются.
- Осмотр и анамнез. Время появления относительно травмы, границы по отношению к исходному повреждению, локализация, семейная история, фототип. Для дифференциальной диагностики можно использовать дерматоскопию.
- Биопсия. КР рекомендует патоморфологическое исследование при спонтанных одиночных келоидах без указаний на травму или предшествовавший процесс, чтобы исключить новообразования кожи (C, 4).
- Критерии диагноза по КР: данные анамнеза, физикальный осмотр с дерматоскопией по необходимости, результат патоморфологического исследования при дифференциальной диагностике.
С чем дифференцируют
Список по DermNet.
- Гипертрофический рубец - не выходит за границы исходного повреждения и чаще регрессирует
- Придатковые опухоли, невусы Шпитц, дерматофибромы и дерматофибросаркома
- Плоскоклеточный рак
- Кожная псевдолимфома
- Лобомикоз
- Локализованная склеродермия (морфеа)
Лечение
Показание: патологический рубец, зуд, активный рост в типичных местах. Цели по КР: остановить прогрессирование, снять субъективные ощущения, сгладить рубец. КР подчёркивает, что единой стратегии лечения келоидов нет и большинство методов недостаточно подавляет их рост. Лечение амбулаторное.
Силикон и окклюзия
- Силиконовые повязки не менее 23 часов в сутки в течение 3-12 месяцев (A, 2).
- Силиконовый гель или спрей на область рубца два раза в день 3-12 месяцев (C, 5). Гель удобен на лице, шее и над суставами, где повязка не фиксируется. Препарат можно применять у детей с рождения.
- Окклюзия герметичными повязками для «молодых» рубцов: накладывают без давления на 12-20 часов, затем снимают, моют кожу с мылом и накладывают повязку снова (C, 3).
Внутриочаговые инъекции
- Глюкокортикоиды каждые 4-6 недель: триамцинолон (C, 5) или бетаметазон (B, 2). Максимальная разовая доза триамцинолона 40 мг/мл для взрослых и 20 мг/мл для детей 12-18 лет. Бетаметазон не более 0,2 мл на см2 очага и не более 1 мл за процедуру, у пациентов старше 3 лет. Иглу вводят вглубь рубца параллельно поверхности кожи, острие направляют вверх, чтобы избежать липолиза. Курс длится от нескольких месяцев до нескольких лет. Возможны атрофия кожи, гипо- и гиперпигментация, изъязвление, системные эффекты. После 3-4 инъекций телеангиэктазии развиваются почти в 100% случаев. Инъекции в периорбитальную область КР считает крайне нежелательными из-за риска глаукомы и катаракты.
- Ботулотоксин типа А каждые 8 недель, 5 ЕД на см3 объёма рубцовой ткани (B, 2). Быстро уменьшает симптомы и объём. Из нежелательных явлений описаны головная боль и кратковременный зуд.
- Фторурацил 5% раствор 50-150 мг 1 раз в неделю, от 3 до 16 инъекций, при келоидах (B, 2). Основные нежелательные явления: выраженная боль при введении и гиперпигментация (в КР названа в 100% случаев). Для обезболивания допускается предварительное введение лидокаина.
Хирургия, физические методы и лучевая терапия
- Келоиды. Иссечение как монотерапия не рекомендуется (C, 5). Исключение по КР составляет келоид мочки уха. Любая операция должна сопровождаться профилактикой повторного роста.
- Гипертрофические рубцы старше 1 года. Иссечение с Z-пластикой, W-пластикой и другими методами местной пластики (B, 3), с сопутствующей профилактикой рубцов.
- Импульсный лазер на красителе 585 и 595 нм для коагуляции телеангиэктазий очага (B, 2). Плотность энергии 4,5-6 Дж/см2, пятно 5-10 мм, импульс 0,45-1,5 мс, перекрытие не более 10%, охлаждение.
- Криотерапия контактным криозондом 2-3 цикла по 20-40 секунд, повтор через 3-4 недели (B, 3). Открытый спрей и ватный аппликатор не рекомендуются (B, 2). Монотерапия келоидов даёт рецидив в 51-84%, поэтому криодеструкцию сочетают с внутриочаговым триамцинолоном или бетаметазоном. Частый нежелательный эффект - нарушение пигментации.
- Рентгенотерапия (Букки-терапия) при келоидах (B, 2). Для «молодых» келоидов после операции или удаления новообразований КР приводит напряжение 10 кВ и интервал между сеансами 1,5-2 месяца, дозы расписаны в тексте КР. Процедуру проводит врач-рентгенолог или радиотерапевт в аттестованном кабинете.
- Низкоинтенсивное лазерное излучение после введения бовгиалуронидазы азоксимера (C, 5).
- Углекислотный лазер 10600 нм в монотерапии при келоидах не рекомендуется (A, 1): после тотальной деструкции рецидив в 90%.
Что показали метаанализы
- Сетевой метаанализ 2023 года (23 РКИ, 1539 пациентов): наиболее эффективна комбинация триамцинолона с ботулотоксином, затем триамцинолон с фторурацилом. Монотерапия триамцинолоном и фторурацилом уступала веракапамилу и блеомицину. Авторы указывают на разные дозы препаратов и сроки наблюдения от 12 недель до 22 месяцев.
- Сетевой метаанализ 2021 года (29 РКИ, 2009 пациентов): ранжирование по SUCRA - триамцинолон с ботулотоксином 82,2%, триамцинолон с фторурацилом 69,8%, ботулотоксин 67,3%, фторурацил с силиконом 59,4%, триамцинолон с силиконом 58,3%, фторурацил 49,8%, блеомицин 42,0%, триамцинолон 26,7%, верапамил 26,2%, силикон 18,3%. Статистически значимо различались только комбинации триамцинолона с ботулотоксином и с фторурацилом.
- Систематический обзор 2024 года (16 РКИ, 1113 пациентов): эффективность ниже у давних келоидов, при локализации на груди, конечностях, ушной раковине и плече, у крупных келоидов и при рецидивах в анамнезе. Большинство исследований с высоким риском смещения.
Профилактика
- При анамнезе келоидов и гипертрофических рубцов и перед операциями в зоне риска. Раны высокого риска: силиконовый гель или повязки как предпочтительный вариант. Средний риск: гель или повязки, предпочтительно повязки. Низкий риск: стандартная гигиена, силикон по желанию пациента.
- Защита от солнца: исключить инсоляцию и использовать солнцезащитный крем с SPF выше 50 до созревания рубца.
- Тактику ведения рубца пересматривают через 4-8 недель после эпителизации, чтобы определить потребность в дополнительных вмешательствах.
- Профилактика келоида рентгенотерапией по КР: напряжение 10 кВ, интервал между сеансами не менее 1,5 месяца, не более 3 сеансов на одно поле.
Спорные вопросы и ограничения
Где источники расходятся и где данных мало
- Триамцинолон. КР ставит его первым в списке инъекций (убедительность C, достоверность 5). Метаанализ 2023 года считает монотерапию триамцинолоном малоэффективной с большой долей рецидивов и нежелательных явлений и рекомендует комбинации, а в рейтинге 2021 года триамцинолон занимает почти последнее место.
- Комбинации. КР не описывает сочетание триамцинолона с ботулотоксином или с фторурацилом, а метаанализы признают их лучшими. Оба метаанализа ограничены разными дозами, сроками наблюдения и региональным составом пациентов, авторы просят подтверждения в крупных РКИ.
- Углекислотный лазер. Заголовок рекомендации КР запрещает процедуру при келоидах, а в комментарии сказано, что её нельзя применять в виде монотерапии. На странице написано «в монотерапии».
- Хирургия. КР не рекомендует иссечение келоида как монотерапию, но делает исключение для мочки уха. Комбинированные схемы с лучевой терапией или инъекциями КР описывает отдельно по методам.
- Метаанализы между собой. В рейтинге 2021 года верапамил стоит почти на последнем месте, а в метаанализе 2023 года верапамил и блеомицин эффективнее триамцинолона и фторурацила в монотерапии. Обе работы объединяют келоиды и гипертрофические рубцы, а КР считает общепринятой классификации рубцов отсутствующей.
Что не вошло в эту страницу
- Верапамил, блеомицин, лучевая терапия после иссечения по зарубежным протоколам, микроиглы, фракционные лазеры и методы лечения ожоговых контрактур не разобраны подробно.
- Из шести снимков DermNet с этой темы на странице использованы два, подписанные «© DermNet». Остальные принадлежат другим авторам и не взяты.
- Регистрацию бовгиалуронидазы азоксимера, ботулотоксина и силиконовых средств в вашей стране проверяйте отдельно. Лечение в первую очередь определяется очной оценкой лезии и обсуждением рисков с пациентом.
Источники
- Клинические рекомендации «Гипертрофические изменения кожи» (L91). 2025. Российское общество дерматовенерологов и косметологов, Минздрав России. pravo.ppt.ru/klinicheskie-rekomendatsii/321377.
- Wu W, Zhao Y, Chen Y, Zhong A. Comparing the efficacy of multiple drugs injection for the treatment of hypertrophic scars and keloid: a network meta-analysis. Aesthetic Plast Surg. 2023. PMC9945066. CC BY.
- Yang Y, Luo C, Luo C. Network meta-analysis of different clinical commonly used drugs for the treatment of hypertrophic scar and keloid. Front Med. 2021. PMC8458741. CC BY.
- Effect of keloid properties on treatment efficacy: a systematic review. Dermatol Surg. 2024;50(10):913-921. PMC11424054. CC BY.
- DermNet. Keloid and hypertrophic scar. dermnetnz.org/topics/keloid-and-hypertrophic-scar. Фотографии.
