Кожный атлас / Опухоли кожи / Базальноклеточный рак кожи
Базальноклеточный рак кожи
Basal cell carcinoma, basalioma, BCC, C44
Самая частая злокачественная опухоль кожи. Растёт медленно, метастазирует крайне редко, но разрушает окружающие ткани, особенно на лице. Практическая задача врача: распознать опухоль по осмотру и дерматоскопии, подтвердить гистологией, оценить риск рецидива по локализации, размеру и гистологическому варианту, выбрать между иссечением с контролем краёв, деструктивными методами и лучевой терапией и вовремя передать пациента с распространённой формой на консилиум.
Опухоли кожи КР «Базальноклеточный рак кожи» 2024 Обзоры 2024-2025 (CC BY) Обновлено 6 ноября 2026
Коротко
- На базальноклеточный рак приходится до 80% всех немеланомных опухолей кожи (КР). Главный фактор риска - ультрафиолет, светлый фототип, иммуносупрессия, наследственные синдромы (Горлина-Гольца, Базекса, Ромбо), пигментная ксеродерма.
- Диагноз ставят по осмотру всех кожных покровов с дерматоскопией (A, 1) и подтверждают патолого-анатомическим исследованием биоптата (A, 2). Биопсия на всю толщину кожи предпочтительнее цитологии.
- До выбора метода оценивают риск рецидива: зона тела, размер, границы, рецидив, иммуносупрессия, прошлая лучевая терапия, гистологический вариант, периневральная инвазия.
- Низкий риск: иссечение с отступом 4 мм вместе с подкожной клетчаткой (A, 2). Высокий риск: удаление с интраоперационным контролем всех краёв, методом Мооса или «медленным» методом Мооса (A, 2).
- Если хирургия невозможна, при низком риске применяют кюретаж с электрокоагуляцией, криодеструкцию, фотодинамическую терапию, имихимод или лучевую терапию. Деструктивные методы не дают гистологической проверки краёв.
- Нерезектабельный и метастатический процесс решает консилиум. КР рекомендует лучевую терапию и висмодегиб 150 мг в сутки (A, 2). По обзору 2024 после ингибиторов хедгехога возможен цемиплимаб.
- Красные флаги: опухоль на веках и в зоне лицевой маски, морфеаподобный и инфильтративный варианты, рецидив, периневральная инвазия, множественные опухоли у молодого человека (исключают синдром Горлина-Гольца).
Клинические формы (КР)
Опухоль растёт из базальных клеток эпидермиса и волосяных фолликулов, содержит гнёзда базалоидных клеток с частоколом по периферии. Рост местно разрушающий и медленный. Около 80% опухолей расположены на голове и шее, около 13% на туловище (обзор 2024). Гистологически узловой вариант составляет около 60%, поверхностный около 20%, морфеаподобный встречается реже всего.
| Форма | Клиническая картина | Типичная локализация и особенность |
|---|---|---|
| Поверхностная | Эритематозное пятно неправильной формы с чёткими границами, не отвечает на местные противовоспалительные средства. | Туловище. Нередко множественная. |
| Узловая (нодулярная) | Полушаровидный узел с гладкой серо-розовой перламутровой поверхностью, телеангиэктазии, валикообразный край, центр может изъязвляться. | Лицо и волосистая часть головы. |
| Пигментная | Серо-чёрное пятно или узел. Вариант поверхностной или узловой формы. | Клинически можно принять за меланому. |
| Склеродермоподобная (морфеаподобная) | Белесоватый рубцовидный участок без чётких границ, по периферии «жемчужные» папулы, в центре эрозии и атрофия. | Агрессивный гистологический вариант, клинические границы занижают реальные. |
| Фиброэпителиома Пинкуса | Розовый плотноэластичный узел, напоминает мягкую фиброму. | Нижняя часть спины. Изъязвление не типично. |
| Метатипическая (базально-плоскоклеточная) | Одиночный узел с изъязвлением, признаки базальноклеточного и плоскоклеточного рака. | Относится к агрессивным вариантам. |
Множественные опухоли и синдромы
Множественные опухоли, особенно у молодых, требуют исключения синдрома Горлина-Гольца (невоидный базальноклеточный синдром). Он аутосомно-доминантный, в опухолях находят мутацию PTCH1, помимо опухолей бывают широкий корень носа, дополнительные складки на ладонях, кисты челюстей, костные аномалии. Синдром Базекса наследуется X-сцепленно и сочетается с атрофодермией, гипотрихозом и гипогидрозом. Для синдрома Ромбо типичны гипертрихоз, вермикулярная атрофодермия и трихоэпителиомы.
Патогенез: в большинстве спорадических опухолей нарушен путь Sonic Hedgehog. По обзору 2024 мутации PTCH1 находят примерно в 70% опухолей и мутации SMO примерно в 10%. На этом основано действие висмодегиба и сонидегиба.
Диагностика
- Осмотр. При первом обращении осматривают все кожные покровы и видимые слизистые, включая волосистую часть головы, ногти, кисти и стопы (A, 1). Синхронные первично-множественные опухоли кожи находят у 5-10% больных. Осматривают регионарные лимфоузлы (C, 5).
- Дерматоскопия повышает точность неинвазивной диагностики (A, 1). Признаки по КР: древовидные сосуды, поверхностные тонкие телеангиэктазии, серо-голубые овоидные структуры, множественные серо-голубые точки и глобулы, структуры в виде кленового листа и колеса со спицами, мелкие эрозии. По систематическому обзору 2025 чувствительность дерматоскопии 67,6-98,6%, положительная прогностическая ценность 85,9-97%. На туловище и конечностях, особенно при поверхностной форме, диагноз остаётся трудным.
- Морфологическая верификация. Перед лечением нужна при любом клиническом подозрении (A, 2). Предпочтительна биопсия на всю толщину кожи. Цитология соскоба или мазка-отпечатка может дать как ложноположительный, так и ложноотрицательный результат. Перед деструктивными методами биопсия особенно важна, поскольку операционного материала для оценки краёв не будет.
- Стадии I-II. Лучевая диагностика не показана без симптомов.
- Стадии III-IV. УЗИ регионарных лимфоузлов, КТ или МРТ с контрастом поражённой области, КТ органов грудной клетки. При подозрении на вовлечение кости назначают КТ с контрастом (КР). По обзору 2024 КТ предпочтительна при оценке кости и метастазов, МРТ при оценке мягких тканей и периневральной инвазии.
- Веки и спайка век. При подозрении на опухоль организуют консультацию в онкологическом отделении офтальмологической клиники (C, 5).
Дифференциальный диагноз. КР отмечает, что пигментную форму можно принять за меланому, а поверхностная не отвечает на местные противовоспалительные средства. По обзору 2025 по дерматоскопии (часть 3) древовидные сосуды встречаются также при эпидермальных кистах, гипертрофических рубцах и келоидах, интрадермальных невусах, актинических кератозах, липоидном некробиозе, морфее и поракератозе. Для сосудов при базальноклеточном раке характерна «сфокусированность»: ярко-красные, проходят через центр очага. Отдельные придатковые и редкие опухоли дерматоскопически не отличить от базальноклеточного рака, поэтому окончательным остаётся гистологическое исследование.
С чем дифференцируют
Список по КР и DermNet. Решает гистология.
- Меланома - КР отмечает, что пигментную форму можно принять за меланому
- Плоскоклеточный рак и болезнь Боуэна
- Себорейный кератоз
- Поверхностная форма имитирует псориаз и экзему, но не отвечает на местные противовоспалительные средства (КР)
- Рубцы и келоиды, локализованная склеродермия (морфеаподобный вариант)
Оценка риска рецидива (КР, таблицы 11-12)
КР советует классифицировать опухоль по риску местного рецидива до выбора метода. При планировании деструктивных методов КР называет гистологическое исследование биоптата чрезвычайно важным.
| Признак | Низкий риск | Высокий риск |
|---|---|---|
| Зона и размер | Зона L меньше 20 мм. Зона M меньше 10 мм. | Зона L 20 мм и больше. Зона M 10 мм и больше. Зона H любого размера. |
| Границы | Чёткие | Размытые |
| Опухоль | Первичная | Рецидив |
| Иммуносупрессия | Нет | Есть |
| Лучевая терапия в прошлом | Не проводилась | Опухоль в поле прежнего облучения |
| Гистологический вариант | Узловой или поверхностный | Агрессивный: инфильтративный, микроузелковый, морфеаподобный, базально-плоскоклеточный, склерозирующий, саркоматоидный |
| Периневральная инвазия | Нет | Есть |
| Зона L (низкий риск) | Зона M (промежуточный) | Зона H (высокий) |
|---|---|---|
| Туловище и конечности, кроме ладоней, ногтевых фаланг, передней поверхности голеней, лодыжек и стоп | Щёки, лоб, волосистая часть головы, шея, голени | «Лицевая маска»: центральная часть лица, веки, брови, периорбитальная область, нос, губы, подбородок, нижняя челюсть, околоушная и заушная область, складки, висок, ушная раковина. Также гениталии, ладони, стопы. |
Лечение
Низкий риск
- Иссечение с отступом 4 мм от видимого края с захватом подкожной клетчатки (A, 2). Зону эритемы вокруг опухоли считают частью опухоли. Края оценивают при плановом гистологическом исследовании, на образце и на теле маркируют положение «12 часов» (A, 2). При опухоли в крае показана реэксцизия с интраоперационным контролем краёв (A, 2). Американские рекомендации AAD дают те же 4 мм (уровень I, сила A, по сравнительному обзору 2024).
- Если операция невозможна или пациент отказался. Кюретаж с электрокоагуляцией (B, 2) подходит для небольших чётко очерченных опухолей с неагрессивной гистологией. Не используют на волосистых участках, при рецидиве и при высоком риске. Если при кюретаже достигнут жировой слой, обычно переходят к иссечению.
- Криодеструкция (B, 2). Остаются рубцы, оценить рецидив труднее, гистологии нет. Для рецидива и высокого риска метод не подходит.
- Фотодинамическая терапия (A, 2) эффективнее при поверхностной форме, при узловой уступает операции, для других вариантов не рекомендуется. При поверхностном процессе без инвазии в дерму применяют готовые формы аминолевулиновой кислоты. Результат оценивают через 2 месяца. Хлорин e6 КР упоминает при инфильтративном и экзофитном раке и при частичной регрессии после первого курса.
- Имихимод 5% крем, один раз в сутки, 7 дней в неделю, 6 недель (A, 2). Изучен при поверхностной и узловой формах, уступает операции с отступом 4 мм и превосходит фотодинамическую терапию с метиламинолевулинатом. В КР методу отведена роль при невозможности операции.
- Лучевая терапия первичной опухоли (A, 2) при отказе от операции или её невозможности. Вид облучения и режим выбирают по размеру и локализации, состоянию больного и возможностям центра. Таблицы доз и режимов даны в КР, на странице они не воспроизведены. Пожилым больным с тяжёлой сопутствующей патологией КР советует гипофракционные режимы (C, 3).
Высокий риск
- Удаление с интраоперационным контролем всех краёв - периферических и глубокого (A, 2). Это метод Мооса или «медленный» метод Мооса (margin strip, «Munich»). Требует команды хирурга, патолога и пластического хирурга и выполняется в отдельных центрах.
- Если такое удаление невозможно, иссекают с максимальным отступом в данной ситуации и плановой оценкой краёв (A, 2), затем при опухоли в крае проводят реэксцизию (A, 2).
- Лучевая терапия при невозможности операции или при опухоли в крае, которую нельзя удалить (C, 5), а также при положительном или «близком» крае для снижения риска рецидива (C, 5).
- Для кожи век КР советует органосохраняющую тактику с микрохирургической техникой, при нерадикальном удалении лучевую терапию или брахитерапию стронциевыми офтальмоаппликаторами (C, 5). Распространение в орбиту лечат в специализированных центрах.
Метастазы в регионарные лимфоузлы (стадия III)
Регионарная лимфаденэктомия при резектабельных метастазах (C, 4), после неё адъювантная дистанционная лучевая терапия 60-66 Гр в стандартном фракционировании за 6-7 недель (C, 4). По американским рекомендациям AAD и NCCN (сравнительный обзор 2024) при узлах хирургия с адъювантной лучевой терапией или без неё, при показаниях ингибиторы хедгехога.
Нерезектабельный и метастатический процесс
- Решение принимает мультидисциплинарный консилиум с хирургом, онкологом и радиотерапевтом, с учётом общего состояния (C, 5). Дистанционная лучевая терапия на опухоль и очаги при отсутствии противопоказаний (C, 4).
- Висмодегиб 150 мг внутрь один раз в сутки до прогрессирования или непереносимости (A, 2). При синдроме Горлина-Гольца после исчерпания местного контроля возможен тот же препарат (A, 2), для переносимости допускается прерывистая схема: примерно 12 недель приёма, затем перерыв до 8 недель.
- Классовые нежелательные явления ингибиторов хедгехога: мышечные спазмы (54-79%), алопеция (49-66%), дисгевзия (44-67%). В исследованиях нежелательные явления отмечены у 98-100% больных (обзор 2024). Для переносимости КР допускает прерывистый приём при синдроме Горлина-Гольца.
- По обзору 2024 сонидегиб одобрен в 2015 году для местно-распространённого процесса и не одобрен при метастатическом, в КР он не упомянут. Цемиплимаб одобрен в 2021 году для второй линии при местно-распространённом процессе после ингибиторов хедгехога: объективный ответ 31-32%, контроль болезни 60% (исследование на 84 больных).
- Основные причины резистентности к ингибиторам хедгехога - мутации SMO. Переключение с одного ингибитора на другой убедительно не доказано.
Сопутствующую терапию (профилактика тошноты, костных, инфекционных, сердечно-сосудистых, кожных осложнений, нутритивная поддержка) КР отсылает к общим онкологическим рекомендациям.
Профилактика и наблюдение
- Избегать солнечных ожогов и искусственного ультрафиолета (A, 1).
- Регулярное самообследование кожи и периферических лимфоузлов, своевременное обращение при изменениях (C, 4).
- Цели наблюдения: раннее выявление рецидива, вторых опухолей (новый базальноклеточный рак, плоскоклеточный рак, меланома) и психосоциальная поддержка.
| Стадия | Осмотр, годы 1-3 | Годы 4-5 | Годы 6-10 |
|---|---|---|---|
| I-II | Каждые 6 месяцев | Каждые 12 месяцев | Каждые 12 месяцев |
| III-IV (текст КР) | Каждые 6 месяцев | Ежегодно | Ежегодно |
При стадиях III-IV текст КР рекомендует инструментальное обследование в первые 3 года раз в 6 месяцев или чаще по показаниям. При высоком риске множественных опухолей (синдром Горлина-Гольца, пигментная ксеродерма, прошлая лучевая терапия) нужны более тщательное наблюдение и профилактические меры.
Спорные вопросы и ограничения
Где источники расходятся и где данных мало
- КР сама пишет, что единого мнения о частоте и интенсивности наблюдения за больными нет, график носит рекомендательный характер. Для стадий III-IV таблица 28 даёт осмотр каждые 3 месяца в первые 3 года, а текст рекомендации каждые 6 месяцев. На странице взят текст.
- КР разбирает риск рецидива по таблицам 11-12, но в разобранном тексте не сказано, сколько признаков высокого риска достаточно для отнесения опухоли к высокому риску. Решение о тактике КР оставляет врачу и консилиуму.
- Имихимод, фотодинамическая терапия и криодеструкция в КР и в американских рекомендациях (AAD и NCCN) отнесены к низкому риску при невозможности или отказе от операции. Они уступают операции, а гистологического контроля краёв при них нет.
- Внутри КР есть расхождение по фотодинамической терапии: комментарий говорит, что метод не рекомендуется для других подтипов, кроме поверхностного и узлового, а текст методики допускает хлорин e6 при инфильтративном и экзофитном раке. Какой вариант применять, решает консилиум.
- В КР при распространённом процессе указан висмодегиб. Сонидегиб и цемиплимаб в тексте КР не найдены, данные по ним взяты из обзора 2024 и американских рекомендаций.
- Ингибиторы хедгехога при длительной терапии дают нежелательные явления почти у всех больных. Интервалы и «лекарственные каникулы» изучены главным образом при синдроме Горлина-Гольца (исследование MIKIE).
Что не вошло в эту страницу
- Таблицы доз и режимов лучевой терапии (таблицы 14-26 КР), дозы фотосенсибилизаторов и методика среза по Моосу не воспроизведены. Их нужно брать из первоисточника.
- Базальноклеточный рак у детей, у беременных и при пигментной ксеродерме разобран только в части упоминания синдромов. КР составлена для взрослых.
- Хирургические варианты закрытия дефекта, реконструкции век и орбитальный рак описаны в КР подробнее, здесь только перечислены принципы.
- На странице DermNet взяты три снимка с пометкой «© DermNet». Снимки поверхностной формы имеют пометку другого правообладателя (Te Whatu Ora) и не использованы, поэтому поверхностной формы на странице нет. Форма на снимках указана по подписи DermNet, гистологического подтверждения здесь нет.
- 5-фторурацил в КР не упомянут, в американских рекомендациях его относят к методам при низком риске. Регистрация в вашей стране висмодегиба, сонидегиба, цемиплимаба, имихимода и препаратов для фотодинамической терапии проверяется отдельно. Страница не заменяет решения онкологического консилиума.
Источники
- Клинические рекомендации «Базальноклеточный рак кожи» (ID 467, C44). 2024. Ассоциация онкологов России, Минздрав России. pravo.ppt.ru/klinicheskie-rekomendatsii/303789.
- Hoellwerth M, Brandlmaier M, Koelblinger P. Therapeutic Approaches for Advanced Basal Cell Carcinoma: A Comprehensive Review. Cancers (Basel). 2024. PMC11718879. CC BY.
- Comparative Analysis of US Guidelines for the Management of Cutaneous Squamous Cell and Basal Cell Carcinoma. J Skin Cancer. 2024. PMC10872771. CC BY.
- Dermoscopy of Basal Cell Carcinoma Part 1: Dermoscopic Findings and Diagnostic Accuracy - A Systematic Literature Review. Cancers (Basel). 2025. PMC11816234. CC BY.
- Wojtowicz I, Żychowska M. Dermoscopy of Basal Cell Carcinoma Part 3: Differential Diagnosis, Treatment Monitoring and Novel Technologies. Cancers (Basel). 2025. PMC11940417. CC BY.
- DermNet. Basal cell carcinoma. dermnetnz.org/topics/basal-cell-carcinoma. Фотографии.
