Пелёночный дерматит

Причины и клиническая картина

Причины

Заболевание многофакторное. Подгузник создаёт окклюзию: кожа, которая контактирует с ним, избыточно увлажняется и мацерируется (размокает), роговой слой разрыхляется, и барьерная функция эпидермиса падает. На такой коже размножаются Candida albicans и грамположительные бактерии, в том числе золотистый стафилококк и стрептококки. Ферменты микроорганизмов расщепляют мочевую кислоту до аммиака, реакция кожи становится щелочной. Высокий рН усиливает активность ферментов кала и дальше повреждает барьер. По КР, пелёночный дерматит встречается у детей с множественной пищевой аллергией.

DermNet добавляет, что желчные соли и ферменты кала разрушают липиды и белки рогового слоя, а предрасполагают к дерматиту атопический и себорейный дерматит. У детей на грудном вскармливании дерматит встречается реже, так как у них кал имеет более низкий рН. Когда ребёнок начинает есть прикорм, частота и рН стула растут, и дерматит возникает чаще.

Три типа по КР

Простой контактный дерматит, по КР, наиболее характерен для детей первого месяца жизни, что объясняют особенностями кожи новорождённых.

• Дерматит от трения. Очаги в местах наибольшего давления и трения подгузника: живот у талии, внутренняя поверхность бёдер, ягодицы. Эритема умеренная. DermNet называет это «натиранием»: покраснение и эрозии там, где резинка подгузника трёт кожу.
• Контактный ирритантный дерматит (аммиачный, перианальный). Яркая блестящая, «лакированная» эритема на ягодицах, задней и внутренней поверхности бёдер, в промежности, на лобке, вокруг заднего прохода. По периферии очагов шелушение, в тяжёлых случаях эрозии. Складки обычно свободны. Перианальный вариант развивается в межъягодичной складке у детей с частым жидким стулом: эритема и небольшой отёк вокруг заднего прохода. Главные провоцирующие факторы - диарея и щелочной рН кала.
• Дерматит, осложнённый кандидозом. Ярко-красные эрозивные очаги с приподнятыми краями и влажной поверхностью, точечные везикулопустулы и единичные «сателлитные» пустулы. Края мелкофестончатые, с подрытым венчиком эпидермиса, по периферии «отсевы» милиарных папул и вялых поверхностных пустул. Очаги быстро растут по периферии, захватывают складки и могут выходить за пределы зоны подгузника. У детей с кандидозом кожи нередко есть молочница во рту (белый творожистый налёт, трещины в углах рта), возможен кандидоз кишечника. Такие дети нередко получали антибиотики широкого спектра.

Осложнения и особые варианты

• Папуло-эрозивная стрептодермия (сифилоподобное папулёзное импетиго) возникает при присоединении стрептококковой инфекции, обычно β-гемолитического стрептококка группы А. Предрасполагают аммиак в мокрых пелёнках, экскреция антибиотиков с мочой и стирка белья ароматизированными синтетическими средствами. На ягодицах, бёдрах и у мальчиков на мошонке на фоне отёчной эритемы появляются милиарные и лентикулярные папулы розовато-синюшного цвета, на которых быстро образуются эрозии. Стрептококк может вызывать и отграниченный перианальный дерматит с яркой эритемой, иногда вовлекаются паховые, подмышечные и шейная складки.
• Эрозии и язвы. При длительном контакте с мочой и калом, особенно ночью при плохо впитывающем подгузнике, появляются эрозии, иногда язвы. КР описывает «дерматит Жаке» как хорошо отграниченные штампованные язвы или эрозии, преимущественно перианально.
• Аллергический контактный дерматит на подгузники, пелёнки или агрессивные средства для стирки. КР описывает разлитую эритему с чёткими границами, не выходящую за пределы закрытой подгузником зоны. DermNet приводит другую позицию: дерматит не вызван аллергией на подгузник, токсинами в подгузниках и стиральным порошком, если порошок хорошо прополоскан (подробнее в разделе «Спорные вопросы»).
• Специфические заболевания. Когда поражение зоны подгузника служит одним из проявлений основной болезни, КР относит сюда псориаз грудных детей и гистиоцитоз.

Диагностика

Диагноз по КР устанавливается по клинической картине, основной метод - осмотр кожи. Жалобы: дискомфорт, зуд, жжение в аногенитальной области. DermNet пишет, что в большинстве случаев лабораторные тесты не нужны. Мазки с кожи полезны для подтверждения кандидоза или бактериальной инфекции.

Что рекомендует КР

• Микроскопия на Candida spp. (C, 5). Рекомендована, если для диагноза пелёночного дерматита не хватает диагностических критериев. Обнаружение Candida spp. - дополнительный диагностический критерий. По описанию кандидозной формы диагноз основан на клинике и на обнаружении псевдомицелия при микроскопии.
• Общий анализ крови и общий анализ мочи (C, 5). КР рекомендует всем пациентам, чтобы выявить признаки папуло-эрозивной стрептодермии, исключить заболевания, при которых системная терапия противопоказана, и контролировать безопасность системного лечения. Схем системной терапии КР при этом не приводит.
• Посев кала с чувствительностью к антимикробным препаратам и бактериофагам, копрограмма (C, 5). Показания в тексте КР не уточнены. В клинической части КР сказано, что перианальный дерматит наблюдается у детей с диспептическими явлениями, частым жидким стулом и дисбактериозом.
• Дерматоскопия. КР допускает осмотр кожи под увеличением для дифференциальной диагностики. Показатели диагностической точности в КР не приведены.

Когда подозревать кандидоз

КР называет разные сроки. В описании кандидозной формы: если пелёночный дерматит существует больше недели, нужно подумать о кандидозной природе, а вероятность кандидоза «весьма велика» при любой форме дерматита, длящейся более трёх дней. DermNet считает признаком кандидоза эритематозные папулы и бляшки с небольшими «сателлитными» пятнами или поверхностными пустулами.

С чем дифференцируют

Список составлен по КР 2020 года, DermNet (страница «Napkin dermatitis»), обзорам 2025-2026 годов. Сифилитический позадиэрозивный дерматит назван по клиническому наблюдению 2025 года и в КР и DermNet не упомянут.

• Кандидоз кожи - яркая эритема с фестончатым краем, «отсевами», сателлитными пустулами, вовлечение складок. Подтверждают микроскопией.
• Импетиго и папуло-эрозивная стрептодермия - неправильной формы пузыри и пустулы (стафилококк, стрептококк) или папулы с эрозиями на отёчной эритеме.
• Себорейный дерматит грудных детей - молочная корочка на голове и симметричные лососёво-розовые шелушащиеся пятна в складках (DermNet).
• Атопический дерматит - симметричные сухие расчёсанные бляшки в типичных местах, в зоне подгузника встречается редко, часто есть семейный анамнез.
• Псориаз - устойчивые, чётко ограниченные, симметричные блестящие красные, шелушащиеся или мацерированные бляшки, поражены другие зоны, частый семейный анамнез. КР относит псориаз грудных детей к специфическим формам.
• Потница (милиария) - мелкие высыпания при перегреве, указана в списке DermNet.
• Энтеропатический акродерматит и сходные состояния (дефицит цинка, биотин-зависимый дерматоз) - DermNet перечисляет их среди причин сыпи в зоне подгузника, в списке литературы страницы есть описание симптоматического дефицита цинка у ребёнка на грудном вскармливании.
• Гистиоцитоз из клеток Лангерганса - КР относит к специфическим заболеваниям с поражением зоны подгузника.
• Гранулёма ягодиц у младенцев (granuloma gluteale infantum) - красные или пурпурные узлы (DermNet).
• Герпетическая экзема Капоши - сгруппированные пузырьки и эрозии, при подозрении нужен срочный осмотр, это показание к стационару по КР.
• Распространённая вторичная экзема (аутоэкзематизация) - высыпания на дистальных участках на фоне выраженного дерматита в зоне подгузника (DermNet). Описан случай 2025 года с диссеминированным дерматитом зоны подгузника и сыпью на теле.
• Сифилитический позадиэрозивный дерматит Севестра-Жаке - изъязвлённые папулы и узлы в местах контакта с мочой и калом. В описании 2025 года у девятилетнего мальчика диагноз подтверждён только гистологией.
• Стойкий кандидоз у новорождённого - если кандидоз не поддаётся лечению, обзор 2026 года советует искать первичные иммунодефициты, проверять вид гриба и его чувствительность к противогрибковым средствам.

Лечение

КР называет комплекс мероприятий по уходу за кожей ключевым в терапии. При правильном уходе проявления регрессируют за 2-3 дня (C, 4). Если эффекта от немедикаментозного лечения нет, назначают лекарства, чаще всего при вторичной грибковой или бактериальной инфекции. Хирургическое лечение, диетотерапия и обезболивание не применяются. Дозы в таблице взяты из КР, выбор средства и режим для конкретного ребёнка определяет врач, особенно у новорождённых и недоношенных.

Что рекомендует КР

• Госпитализация (КР). Показания для дневного стационара: недостаточная эффективность амбулаторного лечения при ограниченных высыпаниях. Показания для стационара: отсутствие эффекта амбулаторного лечения, тяжёлое течение, требующее системной терапии, вторичная инфекция, которую не удаётся купировать амбулаторно, герпетическая экзема Капоши.
• Результат лечения (КР). Частичный или полный регресс высыпаний, исчезновение или уменьшение зуда. Если эффекта нет, назначают другие виды наружной и системной терапии или их сочетания. Среди критериев качества помощи КР называет эрадикацию (исчезновение) C. albicans и клиническое выздоровление.

Что добавляют международные источники

• DermNet. Основа лечения - держать кожу сухой и использовать барьерные средства. Рекомендуются очищение водой и мягкой тканью (салфетки удобны, но возможна контактная аллергия на консерванты), бережное промокание, воздушные ванны и защитная мазь с вазелином и оксидом цинка. Вечернюю порцию жидкости советуют давать пораньше, чтобы уменьшить ночные мочеиспускания, а продукты, повышающие частоту стула или его кислотность (например, апельсиновый сок), при связи с сыпью временно исключить. Врач может назначить слабый наружный глюкокортикоид (гидрокортизон крем 1-2 раза в сутки на воспалённую кожу 1-2 недели) и противогрибковый крем (клотримазол, кетоконазол, циклопирокс, сертаконазол) при подозрении на Candida. Сильные стероидные кремы на кожу ребёнка в зоне подгузника наносить нельзя из-за риска стрий, истончения кожи и тахифилаксии.
• Подгузники (DermNet). Современные одноразовые подгузники с целлюлозой и суперабсорбентом связаны с меньшей частотой дерматита, чем тканевые. При использовании тканевых подгузников рекомендуются вкладыши и отказ от пластиковых трусов.
• Открытый воздух (исследование 2026 года). В рандомизированном исследовании у 130 детей 0-3 месяцев с лёгким дерматитом сравнили 6 и 12 воздушных сеансов по 5 минут в день. Выздоровление заняло в среднем 1,98 суток при 12 сеансах и 3,23 суток при 6 (p = 0,002). Группы без воздушных ванн в исследовании не было (подробнее в разделе «Спорные вопросы»).

Профилактика и организация помощи

КР предлагает комплекс ABCDE: воздух (air), барьер (barrier), очищение (cleansing), смена подгузников (diapering), обучение (education).

• Воздушные ванны (C, 4). Сокращают контакт кожи с раздражителями и уменьшают трение подгузника. КР советует по возможности чаще оставлять ребёнка без подгузника.
• Барьерные средства (A, 1). Крем или паста с оксидом цинка или вазелином создают барьер между кожей и мочой и калом, не мешают восстановлению кожи и регрессу высыпаний. Наносят толстым слоем после каждой смены подгузника на всю поверхность кожи, которая контактирует с раздражителями.
• Присыпки (C, 4). КР не рекомендует детские присыпки с тальком: он может вызывать гранулёму, а при вдыхании - аспирационную пневмонию.
• Очищение (A, 1). Очищение обязательно. По данным, на которые ссылается КР, очищение водой и хлопковой тканью не отличается от влажных салфеток по влиянию на влажность кожи, рН, эритему и колонизацию микробами. Салфетки быстрее убирают остатки кала и уменьшают трение. Для салфеток КР советует избегать ароматизаторов и спирта, так как они могут вызвать аллергический контактный дерматит (C, 4).
• Смена подгузников (A, 1). Подгузник меняют каждые 1-3 часа днём и минимум один раз за ночь, а также при выраженном загрязнении. КР сообщает, что роль одноразовых подгузников в профилактике доказательными исследованиями не подтверждена и не опровергнута, и рекомендует подгузники с хлопком, целлюлозой и другими естественными компонентами.
• Обучение родителей (C, 4). Нужно объяснять правила гигиены, быструю смену загрязнённого подгузника и уход за кожей в зоне подгузника.
• Вакцинация (B, 2). При пелёночном дерматите прививки делают по национальному календарю, вакцинация не влияет на течение дерматита. В период обострения прививки не проводят.
• Когда идти к врачу (КР, информация для пациента). Если за 2-3 дня немедикаментозного лечения нет улучшения, нужно обратиться к специалисту для подбора лекарственной терапии.

Спорные вопросы и ограничения