Онихомикоз
Грибковое поражение ногтей, чаще дерматофитами. Это самое частое заболевание ногтей у взрослых. Выглядит как утолщение, желтоватое окрашивание и крошение ногтевой пластины, но те же признаки дают псориаз, красный плоский лишай и травма, поэтому до лечения нужно подтверждение.
Коротко
- По DermNet, на онихомикоз приходится более половины всех болезней ногтей, а дерматофиты вызывают свыше 75% случаев. Остальное дают плесневые грибы (около 10%) и дрожжевые (редко).
- Самый частый тип - дистальный и латеральный подногтевой (58-85% случаев по консенсусу ENS 2022). Минимум для подозрения на него: подногтевой гиперкератоз и жёлто-оранжевый цвет ногтя без лососево-розового оттенка.
- Лабораторное подтверждение нужно до лечения: микроскопия ногтевых пластинок рекомендована КР «Дерматофития» 2026 с уровнем A, 1.
- Ногти кистей лечатся быстрее и успешнее, чем ногти стоп. Лёгкое поражение менее 50% ногтевой пластины на одном-двух ногтях может ответить на лак. Чаще нужен системный противогрибковый препарат на несколько месяцев.
- Контроль излечения: нормальная отрастающая ногтевая пластина плюс микологическое излечение. Рецидивирует примерно 20-25% пролеченных (DermNet).
Клиническая картина
КР выделяет нормотрофический, гипертрофический и атрофический типы онихомикоза. При нормотрофическом в толще ногтя видны жёлтые и белые полосы, форма пластины не меняется. При гипертрофическом пластина утолщается из-за подногтевого гиперкератоза, желтеет, крошится, края зазубрены. При атрофическом она истончается и отслаивается от ложа.
По DermNet выделяют ещё четыре клинических варианта.
| Вариант | Признаки (DermNet) |
|---|---|
| Дистальный и латеральный подногтевой | Конец и боковые края ногтя приподнимаются, окрашиваются и крошатся. |
| Поверхностный белый | Рыхлые белые пятна и ямки на поверхности пластины. |
| Проксимальный подногтевой | Участок у луночки утолщается и меняет цвет. Этот вариант часто связан с ВИЧ-инфекцией. |
| Эндоникс | Молочно-белое окрашивание без подногтевого гиперкератоза и онихолизиса. |
Дерматофитома - плотный локальный очаг грибка в ногтевой пластине. Кандидозное поражение начинается обычно с паронихии у ногтевого валика, плесневые онихомикозы дают чёрную, зеленовато-жёлтую или серую окраску и чаще встречаются у пожилых с уже изменёнными ногтями (КР).
Диагностика
DermNet подчёркивает необходимость подтверждения, чтобы не пропустить злокачественные процессы. С онихомикозом можно спутать псориаз, красный плоский лишай, бактериальную инфекцию (Pseudomonas), околоногтевые и подногтевые бородавки, паронихию, подногтевой экзостоз, онихоматрикому, синдром жёлтых ногтей и онихолизис. Из злокачественных: подногтевой плоскоклеточный рак и меланома.
| Что делают | Зачем | Источник |
|---|---|---|
| Микроскопия ногтевых пластинок на грибы | Лабораторное подтверждение онихомикоза, вызванного дерматофитами. | A, 1 КР 2026 |
| Посев и ПЦР | При атипичной картине, неэффективности терапии и рецидивах, для определения возбудителя. | C, 3 КР 2026 |
| Поиск предрасполагающих факторов | Консенсус ENS: сопутствующий микоз стоп, нарушение иммунитета (ВИЧ, онкологическое лечение), сахарный диабет. Дополнительно посещение бассейнов, спортзалов и псориаз. | Консенсус ENS 2022 |
| Анализы при системной терапии | Общий анализ крови, биохимия и общий анализ мочи перед началом и не реже 1 раза в месяц на всём курсе. | C, 5 КР 2026 |
С чем дифференцируют
Список по DermNet. Поэтому диагноз подтверждают лабораторно: так не пропускают злокачественные состояния.
- Псориаз ногтей и красный плоский лишай ногтей
- Подногтевые и околоногтевые бородавки, паронихия
- Псевдомонадная инфекция ногтя (зелёная окраска)
- Идиопатический или травматический онихолизис, синдром жёлтых ногтей
- Подногтевой экзостоз, онихоматриком
- Подногтевой плоскоклеточный рак и подногтевая меланома
Лечение
Таблица собрана по КР «Дерматофития» (2026, ID 1037_1), консенсусу Европейского общества по ногтям (ENS, проект CONSONANCE, 2022) и DermNet. Дозы для взрослых даны по тексту КР. Выбор препарата зависит от возбудителя, площади поражения, сопутствующих заболеваний и лекарственных взаимодействий.
| Метод | Что говорят рекомендации | Источник |
|---|---|---|
| Аморолфин, лак 5% | 1-2 раза в неделю: 6 месяцев при поражении ногтей кистей и 9-12 месяцев при поражении ногтей стоп. Противопоказан до 18 лет. | B, 2 КР 2026 |
| Другие лаки и растворы | DermNet: циклопирокс 8%, тавабороль 5%, эфинаконазол 10%. Их чаще выбирают до системной терапии, если важны лекарственные взаимодействия. Регистрация препаратов зависит от страны. | DermNet |
| Итраконазол | Пульс-терапия 200 мг 2 раза в сутки после еды 1 неделю в месяц: 3-4 месяца при онихомикозе кистей и 4-5 месяцев при онихомикозе стоп. | A, 2 КР 2026 |
| Тербинафин, непрерывно | 250 мг 1 раз в сутки после еды, в большинстве случаев 6-12 недель. | C, 5 КР 2026 |
| Тербинафин, пульс-терапия | 250 мг 2 раза в сутки 1 неделю в месяц: 3-4 месяца при онихомикозе кистей и 4-5 месяцев при онихомикозе стоп. | A, 1 КР 2026 |
| Кетоконазол внутрь | КР включает 200 мг в сутки, продолжительность лечения 6-12 месяцев. | A, 2 КР 2026 |
| Удаление поражённых участков | При выраженном гиперкератозе (чаще на I и V пальцах стоп) аппаратная обработка ногтей. После удаления на очищенное ложе наносят противогрибковое средство, например нафтифин 2 раза в сутки до отрастания здорового ногтя. DermNet: при тотальном поражении медицинское удаление ногтя мочевинной пастой усиливает действие системных препаратов. | C, 4-5 КР 2026; DermNet |
| Лазер, фотодинамическая терапия, ионофорез, ультразвук | DermNet: инфракрасный лазер удаляет грибы за 1-3 сеанса, но данных о преимуществе перед системной терапией нет. Остальные методы - вспомогательные к наружным препаратам. | DermNet |
Консенсус ENS: при поражении менее 50% ногтя в 88% случаев опрошенные эксперты назначали наружное лечение первой линии, при поражении более 50% или матрикса - комбинацию внутрь и наружно или системные препараты. Контроль каждые 3 месяца. Признаки эффективности: нормальная ногтевая пластина, отсутствие гиперкератоза и онихолизиса, нормальный цвет, главным критерием названа нормальная отросшая пластина. Направление к специалисту: неэффективность лечения, необходимость авульсии, дерматофитома, вовлечение матрикса, другие заболевания ногтей, псориаз, сахарный диабет, иммунодефицит.
Профилактика по DermNet: сухие и прохладные стопы, открытая обувь в бассейнах и спортзалах, обработка или замена обуви и носков, короткая стрижка ногтей, отказ от нестерильного маникюра, лечение сопутствующего микоза стоп, компенсация диабета.
Спорные вопросы и ограничения
Где источники расходятся
- КР 2026 присваивает тербинафину непрерывному низкий уровень убедительности (C, 5), а пульс-схеме высокий (A, 1). Это отражает набор исследований, на которые опираются авторы, а не разницу в практической ценности.
- Кетоконазол внутрь КР включает как препарат с уровнем A, 2. DermNet в перечне пероральных препаратов его не называет и вместо него указывает флуконазол и позаконазол.
- Эфинаконазол, тавабороль и циклопирокс упомянуты в DermNet, в КР они не приведены. Это связано с различиями регистрации препаратов.
Что не вошло в эту страницу
- Консенсус ENS основан на онлайн-опросе 41 эксперта, из них 38 заполнили третий раздел. Он описывает мнение специалистов и ограничен лёгким и умеренным дистальным подногтевым онихомикозом. Это не систематический обзор.
- Британское руководство 2014 года и современные американские и европейские руководства в открытом полном тексте использованы не были.
- Схемы для особых групп (дети, беременные, пожилые, сахарный диабет, ВИЧ, приём других препаратов) в КР описаны отдельно. Здесь они не разбираются.
- Индекс тяжести онихомикоза (OSI) упомянут в DermNet, формула и права на него в использованных источниках не проверялись, калькулятор не добавлен.
Источники
- Клинические рекомендации «Дерматофития» (ID 1037_1, B35). Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2026. pravo.ppt.ru.
- Piraccini BM, Starace M, Rubin AI, Di Chiacchio NG, Iorizzo M, Rigopoulos D. Onychomycosis: Recommendations for Diagnosis, Assessment of Treatment Efficacy, and Specialist Referral. The CONSONANCE Consensus Project. Dermatol Ther (Heidelb). 2022;12(4):885-898. doi:10.1007/s13555-022-00698-x. PMC9021334. Лицензия CC BY-NC 4.0.
- DermNet. Fungal nail infections. dermnetnz.org/topics/fungal-nail-infections. Клиника, дифференциальный диагноз, лечение, фотографии.
