Герпетиформный дерматит Дюринга
Хронический зудящий буллёзный дерматоз, который связан с глютеновой энтеропатией и гранулярными отложениями IgA в сосочках дермы. Сыпь симметрична и сгруппирована на разгибательных поверхностях, ягодицах, крестце и волосистой части головы. Диагноз подтверждают иммунофлюоресценцией биоптата, основа лечения - пожизненная безглютеновая диета, быстро снимает зуд дапсон.
Коротко
- Связан с гаплотипами HLA-DQ2 и HLA-DQ8 и глютеновой энтеропатией. У 90% больных находят энтеропатию, хотя клинически она проявляется только у 10% (КР). Примерно у 5% больных целиакией развивается герпетиформный дерматит (КР), по DermNet у 15-25% (разные выборки).
- Заболеваемость в Северной Европе 0,4-3,5 на 100 000 в год, начало чаще в 30-40 лет (КР).
- Подтверждение: цитология содержимого пузыря на эозинофилы (C, 5), биопсия свежего пузыря с иммунофлюоресценцией и биопсия клинически непоражённой кожи (C, 5). Характерны гранулярные отложения IgA в сосочках дермы.
- Серология: антитела к тканевой трансглутаминазе (A, 2) и к эндомизию (C, 5), если иммунофлюоресценция нехарактерна.
- Безглютеновая диета назначается всем вне зависимости от высыпаний (C, 5), пожизненно. Дапсон начинают с 50 мг в сутки, ориентир 200 мг (C, 5), или сульфасалазин 1-3 г в сутки.
- Красные флаги для врача: агранулоцитоз и гемолиз на дапсоне, диарея и потеря веса при целиакии, лимфома (риск повышен в первые годы после диагноза, DermNet).
Клиническая картина
Главная жалоба: интенсивный зуд и высыпания. Течение хроническое рецидивирующее, ремиссии от нескольких недель до нескольких лет, спонтанные ремиссии у 10-25% (КР). Высыпания полиморфны, сгруппированы и симметричны, на разгибательных поверхностях конечностей, волосистой части головы, плечах, коленях, локтях, крестце и ягодицах. Это пятна, волдыри, папулы и напряжённые пузыри с прозрачным или мутным, иногда геморрагическим содержимым на гиперемированном отёчном основании. Пузыри вскрываются, эрозии быстро эпителизируются с гиперпигментацией. Слизистая оболочка поражается редко (КР).
КР описывает формы по преобладающему элементу: буллёзная, герпесоподобная, трихофитоидная, строфулёзная. DermNet добавляет: везикулы 3-5 мм обычно эродированы и покрыты корками от расчёсов, иногда первое проявление цифровые петехии, возможны плоские красные пятна, бляшки и волдыри, похожие на дерматит, чесотку, папулёзную крапивницу. Обострять могут йодид калия, НПВС, лейпрорелин, прогестерон и предменструальный период. Прогноз после разрешения: гипо- и гиперпигментация, у людей с тёмной кожей выраженнее.
Сопутствующие состояния (DermNet)
- Другие аутоиммунные болезни: щитовидной железы, пернициозная анемия, сахарный диабет 1 типа, витилиго, болезнь Аддисона, очаговая алопеция. КР рекомендует консультацию эндокринолога при признаках болезни щитовидной железы (TSH и общий T4, C, 5).
- Осложнения энтеропатии: афты, ангулярный хейлит, тонкая зубная эмаль, атаксия, полинейропатия, эпилепсия, перикардит, повторные выкидыши, жировая болезнь печени.
- Неходжкинская лимфома: риск повышен в 6-10 раз у больных герпетиформным дерматитом, строгая безглютеновая диета снижает его, повышенный риск выражен только в первые 5 лет после диагноза.
Диагностика
| Метод | Роль | Оценка |
|---|---|---|
| Осмотр дерматовенеролога | КР: диагноз устанавливается на основании физикального обследования, оценивают локализацию, характер, слизистые. | C, 5 КР |
| Цитология пузырной жидкости | Много эозинофилов и нейтрофилы. | C, 5 КР |
| Биопсия свежего пузыря (не более 24 часов) с гистологией | Субэпидермальный пузырь с фибрином, нейтрофилами и эозинофилами, скопления гранулоцитов в верхушках сосочков. Желательно взять небольшой пузырёк целиком, при невозможности треть биоптата приходится на пузырь, две трети на соседнюю кожу. | C, 5 КР |
| Прямая иммунофлюоресценция биоптата клинически интактной кожи | Гранулярные отложения IgA в сосочковом слое дермы. При линейном IgA-зависимом буллёзном дерматозе IgA откладывается линейно вдоль базальной мембраны и глютеновой энтеропатии нет. Материал заворачивают в салфетку с физраствором и доставляют в лабораторию за 2 часа. DermNet: биопсия перилезиональной кожи, золотой стандарт, чувствительность 90-95%, специфичность 95-100%, в очаге выше доля ложноотрицательных результатов. | C, 5 КР |
| Антитела к тканевой трансглутаминазе в крови | Если иммунофлюоресценция не характерна или сложна дифференциальная диагностика. | A, 2 КР |
| Антитела к эндомизию | DermNet: положительны примерно у 80% больных. Также антитела к эпидермальной трансглутаминазе, дезаминированным пептидам глиадина, общий IgA. | C, 5 КР |
| Анализы перед и во время системной терапии | Общий анализ крови, биохимия, общий анализ мочи (дапсон: агранулоцитоз, гепатотоксичность, нефрит и почечная недостаточность. Сульфасалазин: реакции гиперчувствительности, нефро- и гепатотоксичность). | C, 5 КР |
| Железо, витамин B12, фолиевая кислота | Если есть жалобы на кишечную патологию, маркёры мальабсорбции. | C, 5 КР |
| Гастроэнтеролог, диетолог | При болях в животе и диарее для исключения глютеновой энтеропатии и мальабсорбции, для коррекции диеты с исключением глютена. DermNet: подтверждение энтеропатии биопсией тонкой кишки (атрофия ворсин). | C, 5 КР |
Метаанализ Syst Rev 2025 (25 исследований, 7 в количественном анализе, эталон иммунофлюоресценция) показал, что качество серологических тестов зависит от того, соблюдает ли больной безглютеновую диету. У больных целиакией без диеты ИФА на IgA-tTG и IIF на IgA-EMA имели высокую чувствительность (около 0,9) и низкую специфичность (0,13-0,14), ИФА на эпидермальную трансглутаминазу была менее чувствительна (0,46), но специфичнее (0,60). Авторы советуют сочетать EMA и tTG и учитывать диету.
С чем дифференцируют
Список по DermNet. Решает прямая иммунофлюоресценция.
- Линейный IgA-дерматоз
- Буллёзный пемфигоид
- Атопический дерматит и экзема
- Чесотка
- Папулёзная крапивница (крапивница и укусы насекомых)
- Почесуха узловатая
Лечение
Безглютеновая диета
КР: назначают всем вне зависимости от наличия высыпаний, чтобы прекратить контакт с антигеном. Она приводит к разрешению кожного процесса, устранению энтеропатии, исчезновению IgA-антител к глиадину, эндомизию и тканевой трансглутаминазе (C, 5). DermNet: диета пожизненна, уменьшает потребность в лекарствах, улучшает энтеропатию, питание и плотность костей, может снижать риск других аутоиммунных болезней и кишечной лимфомы, полный эффект может занять до 2 лет.
Системная терапия
| Препарат | Режим и контроль | Оценка |
|---|---|---|
| Дапсон, взрослые | Начиная с 50 мг в сутки, повышают до 200 мг в сутки по клинике, до стойкого эффекта на безглютеновой диете. При контроле доза 0,5-1 мг/кг в течение 1-2 лет. Общий анализ крови еженедельно, затем через несколько месяцев ежемесячно. При значительном снижении лейкоцитов, тромбоцитов или нарушении кроветворения прервать. В первые 4 месяца беременности и при лактации только при крайней необходимости, при кормлении грудью отказаться. | C, 5 |
| Дапсон, дети | 1-2 мг/кг в сутки. Перед назначением можно определить активность Г-6-ФДГ из-за риска гемолитической анемии. | C, 5 |
| Сульфасалазин (альтернатива) | 1-3 г в сутки. АЛТ, АСТ и общий анализ крови 1-2 раза в месяц в начале, затем каждые 3-6 месяцев, общий анализ мочи при почечной недостаточности. | C, 5 |
| Клемастин, хлоропирамин, лоратадин (при зуде) | Клемастин 1 мг 2 раза в сутки 7-10 дней (таблетки с 6 лет). Хлоропирамин взрослым 75-100 мг в сутки. Лоратадин 10 мг 1 раз в сутки взрослым и детям старше 12 лет с массой более 30 кг, 5 мг детям 3-12 лет с массой менее 30 кг. | C, 5 |
DermNet: дапсон препарат выбора, зуд уменьшается обычно за 3 дня, новые пузыри прекращаются за 24-36 часов, дозы 25-300 мг в сутки, постепенно отменяют при устойчивой диете. Он не влияет на энтеропатию, отложения IgA и риск лимфомы. Агранулоцитоз описан через 3-12 недель, гиперсенсибилизация через 4-6 недель, метгемоглобинемия. При непереносимости: сильные наружные стероиды, системные стероиды, колхицин, циклоспорин, азатиоприн, сульфапиридин, ритуксимаб. Комбинация дапсона с сульфасалазином описана при непереносимости растущих доз дапсона. Дапсон 5% гель описан как дополнение к лечению с меньшей частотой побочных эффектов, его можно применять и при дефиците Г-6-ФДГ.
Наружное лечение по КР
- Клобетазол 0,05% крем или мазь 1-2 раза в сутки 3-4 недели, бетаметазон 0,05% мазь 2 раза в сутки. У детей до года противопоказаны (C, 5). При выраженном зуде кортикостероиды допустимы, при вторичной инфекции в комбинации с антибиотиками или антисептиками.
- Для обработки пузырей и эрозий: раствор борная кислота + резорцин + фенол + фуксин 2-3 раза в день 5-14 дней (беременным и кормящим нельзя) или 1% спиртовой раствор бриллиантового зелёного 2-3 раза в сутки 5-14 дней (C, 5).
Профилактика и наблюдение
- Первичная профилактика не разработана. Вторичная профилактика: безглютеновая диета (C, 5). Из 38 пациентов, которые в среднем 8 лет соблюдали диету и отказались от неё, обострение развилось в среднем через 2 месяца у 31 (КР).
- Контроль приверженности терапии и диете, обострений целиакии, ассоциированных аутоиммунных болезней, прежде всего щитовидной железы, регулярная оценка эффективности и безопасности системной терапии (C, 5).
- Госпитализация по КР при отсутствии эффекта амбулаторного лечения, новых высыпаниях, вторичной инфекции. Критерии выписки: нет новых высыпаний, эпителизация 70% эрозий, исчезновение зуда.
- Прогноз при строгой диете благоприятный (КР): 47% больных смогли прекратить дапсон, у 38% дозу снизили на 50% и больше, у 15% снизить не удалось. DermNet: общая смертность ниже, чем в популяции, возможно за счёт меньшего числа сердечно-сосудистых заболеваний и ожирения, но частота Т-клеточной лимфомы повышена.
Спорные вопросы и ограничения
Где источники расходятся
- Частота у больных целиакией. КР: около 5%, DermNet: 15-25%. Значения взяты из разных исследований.
- Дапсон. КР: старт с 50 мг, максимум 200 мг, поддержка 0,5-1 мг/кг 1-2 года. DermNet: диапазон 25-300 мг в сутки, отмена постепенная после стабильной диеты. Оба источника подчёркивают, что дозу снижают на фоне диеты.
- Диагностика. КР предлагает иммунофлюоресценцию непоражённой кожи, DermNet называет золотым стандартом биопсию перилезиональной кожи. В обоих случаях образец берут вне видимого очага. Метаанализ 2025 показывает ограничения серологии, особенно у людей без диеты.
- Эпидермальная трансглутаминаза в КР отсутствует, у DermNet и в метаанализе описана как специфичный, но менее чувствительный тест.
- Колхицин, сульфапиридин, ритуксимаб, дапсоновый гель DermNet называет вариантами при непереносимости дапсона, в КР их нет.
Что не вошло в эту страницу
- Линейный IgA-дерматоз, другие буллёзные дерматозы и дифференциальный диагноз с ними описаны в КР только кратко. Подробная гистология, иммунопатогенез и диеты детей на странице не разобраны.
- Международных клинических рекомендаций по дерматиту Дюринга под свободной лицензией не использовано. Опорой служат КР 2025, метаанализ Syst Rev 2025 и DermNet. Метаанализ по диагностике, а не по лечению.
- Из фотографий DermNet взяты три с пометкой «© DermNet». Снимки Dr Richard Ashton и других правообладателей не использованы.
- Регистрацию препаратов (дапсон, сульфасалазин, клемастин и др.) и доступность тестов в вашей стране проверяйте отдельно. Страница не заменяет клиническое решение.
Источники
- Клинические рекомендации «Дерматит герпетиформный» (ID 212_2, L13.0). 2025. Минздрав России. pravo.ppt.ru/klinicheskie-rekomendatsii/320821.
- Diagnostic accuracy of serological tests for dermatitis herpetiformis: systematic review and Bayesian meta-analysis. Syst Rev. 2025. PMC12777455. CC BY.
- DermNet. Dermatitis herpetiformis. dermnetnz.org/topics/dermatitis-herpetiformis. Клиника, диагностика, лечение, фотографии.
