Кожный атлас / Воспалительные дерматозы / Кольцевидная гранулёма
Кольцевидная гранулёма
Granuloma annulare, L92.0
Доброкачественное хроническое заболевание кожи с кольцевидно расположенными папулами и гранулематозным воспалением. Чаще всего очаги безболезненны и сами регрессируют, а генерализованная форма течёт упорно и плохо поддаётся лечению. КР предлагают топические глюкокортикостероиды, ингибиторы кальциневрина и фототерапию, для распространённых форм системные схемы описаны только в обзорах.
Гранулематозные дерматозы КР «Гранулёма кольцевидная» Системный обзор 2025 (CC BY) Обновлено 6 ноября 2026
Коротко
- Причина неизвестна. КР называет возможными факторами хронические инфекции, саркоидоз, эндокринные нарушения, сахарный диабет (чаще при генерализованной форме), приём витамина D, аутоиммунный тиреоидит, травму, туберкулиновую пробу, вакцинацию БЦЖ, вирусные инфекции (ВИЧ, вирус Эпштейна-Барр, вирусы простого герпеса и ветряной оспы). Заболеваемость 0,1-0,4% от дерматологических пациентов.
- Формы: локализованная (самая частая), глубокая (подкожная), диссеминированная и перфорирующая. Субъективных жалоб при классической форме нет, очаги находят случайно.
- Биопсию КР рекомендует при подозрении на диссеминированную и глубокую форму (C, 3).
- Лечение по КР: один из топических глюкокортикостероидов раз в сутки вечером 14 дней, затем через день 2-3 недели (C, 4). При неэффективности топический ингибитор кальциневрина вне инструкции (C, 3), фототерапия (C, 3).
- По КР примерно 75% очагов спонтанно регрессируют в течение 2 лет, частота рецидивов достигает 40%. Тактику выбирают с учётом этой тенденции.
- Системные схемы КР не описывает. Системный обзор 2025 года (689 пациентов с генерализованной формой, РКИ нет) предлагает ступенчатый подход: гидроксихлорохин и фототерапия, затем сульфоны или ретиноиды, при рефрактерном течении ингибиторы ФНО-альфа или ингибиторы JAK вне инструкции.
Клиническая картина
| Форма | Кто болеет и где | Что видно (КР) |
|---|---|---|
| Локализованная | Чаще дети и молодые люди. Около 60% очагов на кистях и руках, около 20% на стопах и голенях, реже вокруг глаз и на коже головы | Плотные гладкие блестящие узелки 0,1-0,5 см, розовые или цвета кожи, расположены кольцом или полукольцом. Очаги растут до 1-5 см и более, центр нормальный или слегка синюшный, эпидермис не поражён. Зуда и боли нет |
| Глубокая (подкожная) | Почти исключительно дети до 6 лет. Голени, предплечья, локти, тыл кистей, пальцы, волосистая часть головы, верхнее веко | Единичные или множественные дермальные и подкожные узелки. На конечностях подвижные, на коже головы плотно связаны с надкостницей. После хирургического удаления возможны рецидивы |
| Диссеминированная | Около 15% больных, чаще старше 50 лет, у детей редко. Туловище и дистальные отделы конечностей | Множественные симметричные папулы, узелки и пятна цвета кожи или фиолетового оттенка, иногда сетчатой картины без выраженной кольцевидности. Течение хроническое, рецидивирующее, спонтанное разрешение редкое, лечение сложнее, чем при локализованной форме |
| Перфорирующая | Около 5% случаев, не менее половины больных дети или молодые люди. Чаще тыл кистей и пальцы | Папулы сливаются в бляшки с пробкой в центре, при надавливании выделяется желатиноподобное содержимое, затем корки и очаги с пупковидным вдавлением, позже возможны атрофические рубцы |
Системный обзор 2025 года описывает спектр сопутствующих заболеваний у 689 пациентов с генерализованной формой: сахарный диабет 2 типа у 14,5%, заболевания щитовидной железы у 8,6% (чаще гипотиреоз), дислипидемия у 11,3%, артериальная гипертензия у 4,6%, гематологические опухоли у 2,2%. Это описательные данные из публикаций, причинной связи они не доказывают.
Диагностика
- Жалобы и осмотр. Жалоб обычно нет, элементы находят случайно или при специальном осмотре.
- Гистологическое исследование. КР рекомендует биопсию кожи из очага при подозрении на диссеминированную и глубокую форму (C, 3). Картина: лимфогистиоцитарная гранулёма и дегенеративные изменения соединительной ткани разной выраженности.
- Микроскопия соскоба чешуек. КР рекомендует её при дифференциальной диагностике на гладкой коже (C, 4), а культуральное исследование для определения вида возбудителя при необходимости (C, 4). Перечня заболеваний, с которыми проводят дифференциацию, КР не даёт. Назначение этих исследований логично связать с исключением дерматофитии, это интерпретация, прямо в КР она не написана.
- Консультации. Терапевт при назначении физиотерапии (C, 4). Терапевт, эндокринолог, инфекционист, фтизиатр, оториноларинголог для уточнения объёма и характера дополнительного обследования (C, 4).
- Инструментальные методы не применяются.
С чем дифференцируют
Список по DermNet и КР. Отсутствие шелушения на поверхности отличает гранулёму от дерматофитии и других шелушащихся высыпаний.
- Дерматофития (КР рекомендует микроскопию соскоба)
- Дискоидная экзема и псориаз
- Кольцевидная форма красного плоского лишая
- Липоидный некробиоз
- Саркоидоз
- Актиническая гранулёма - одни авторы считают её вариантом кольцевидной гранулёмы, другие отдельным заболеванием
Лечение
Наружная терапия (КР)
| Группа | Препараты и режим | Уровень |
|---|---|---|
| Топические глюкокортикостероиды (один из препаратов) | Гидрокортизона 17-бутират 0,1%, алклометазона дипропионат 0,05%, бетаметазона дипропионат 0,025% или 0,05%, бетаметазона валерат 0,1%, метилпреднизолона ацепонат 0,1%, мометазон 0,1%, клобетазола пропионат 0,05%. Режим для всех: 1 раз в сутки вечером 14 дней, затем 1 раз в 2 дня 2-3 недели | C, 4 |
| Топические ингибиторы кальциневрина (при неэффективности глюкокортикостероидов, вне инструкции) | Такролимус мазь 0,03% или 0,1% 2 раза в сутки. Лечение начинают с 0,03% 2 раза в сутки не более трёх недель, затем реже, до полного регресса очагов. Пимекролимус крем 1% 2 раза в сутки. Если за 14 дней нет динамики, нужна повторная консультация. После 12 месяцев поддерживающего лечения (такролимус 2 раза в неделю) препарат временно отменяют и решают, нужна ли поддержка | C, 3 |
Фототерапия (КР)
| Метод | Когда | Режим |
|---|---|---|
| Узкополосная УФВ 311 нм | Диссеминированная форма при неэффективности терапии | Начальная доза 50-70% от минимальной эритемной дозы или 0,05 Дж/см². 4 раза в неделю, при отсутствии эритемы доза растёт на 0,05-0,1 Дж/см² каждую процедуру или через одну (C, 3) |
| ПУВА с пероральным фотосенсибилизатором | Диссеминированная форма при неэффективности терапии | Фотосенсибилизатор 0,6-0,8 мг на 1 кг массы тела за 1,5-2 часа до УФА. Начальная доза УФА 50-70% от минимальной фототоксической дозы или 0,25-1,0 Дж/см². 3 раза в неделю, доза растёт каждую 2-ю процедуру максимум на 30% (C, 3) |
| Эксимерный свет 308 нм | Локализованная форма при неэффективности терапии, площадь не более 10% поверхности тела | Начальная доза 1 минимальная эритемная доза, при выраженной инфильтрации 2. Повышение каждую процедуру или через одну на 1 минимальную эритемную дозу или 25%. 2 раза в неделю, курс 15-20 процедур (C, 3) |
Что добавляет системный обзор 2025 года (генерализованная форма)
Обзор объединил публикации по 689 пациентам. Все включённые работы были ретроспективными, описаниями случаев или серий, рандомизированных и сравнительных исследований нет. Доли полного ответа ниже показывают только то, как исходы описаны в публикациях, и между собой напрямую не сравниваются.
| Метод | Пациентов в обзоре | Полный ответ |
|---|---|---|
| Топические глюкокортикостероиды в монотерапии | 96 | 17,7%, частичный ответ 43,8%, ответа нет 38,5% |
| Внутриочаговые глюкокортикостероиды | 9 | 33,3% |
| Системные глюкокортикостероиды | 14 | 85,7% |
| Узкополосная УФВ | 56 | 30,4% |
| ПУВА | 83 | 49,4% |
| УФА1 | 41 | 34,2% |
| Гидроксихлорохин | 77 | 44,2%, ответа нет 42,9% |
| Дапсон | 51 | 33,3%, ответа нет 41,2% |
| Оральные ретиноиды (в основном изотретиноин) | 16 | 68,8% |
| Метотрексат | 25 | 28% |
| Фумаровые эфиры | 22 | 40,9% |
| Апремиласт | 16 | 25% |
| Пентоксифиллин | 34 | 8,8%, ответа нет 61,8% |
| Ингибиторы ФНО-альфа (чаще адалимумаб) | 25 | 84% |
| Ингибиторы JAK (тофацитиниб, упадацитиниб, барицитиниб, аброцитиниб) | 29 | 82,8% |
- Предложенная авторами схема. Первая линия: гидроксихлорохин и фототерапия (порядок предпочтения по обзору: ПУВА, затем УФА1, затем узкополосная УФВ). Системные глюкокортикостероиды с высокоактивными топическими стероидами или ингибиторами кальциневрина при обширном или быстро прогрессирующем процессе и как мост до более медленных препаратов. Вторая линия: сульфоны, при противопоказаниях к ним ретиноиды. При рефрактерном течении ингибиторы ФНО-альфа или JAK вне инструкции, альтернативой служат метотрексат и циклоспорин.
- Сопутствующие болезни. В отдельных случаях очаги регрессировали после лечения ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C, туберкулёза, нарушений щитовидной железы и диабета или опухолей. КР рекомендует при необходимости корректировать углеводный обмен и лечить сопутствующую патологию (хронические очаги инфекции, туберкулёз, сахарный диабет).
Течение и наблюдение
- Профилактика КР не предусмотрена. Диспансерное наблюдение рекомендуется при диссеминированной форме.
- Примерно 75% очагов спонтанно регрессируют в течение 2 лет. Частота рецидивов достигает 40%, новые очаги тоже могут исчезать самостоятельно. КР советует учитывать эту тенденцию при планировании терапии.
- Показаний для госпитализации нет.
- Данных о лечении при беременности нет. КР разрешает в такой ситуации местные методы.
Спорные вопросы и ограничения
Где источники расходятся и где данных мало
- Уровень доказательств КР. Все рекомендации имеют уровень C (достоверность доказательств 3-4). Для топических стероидов достоверность доказательств 4, то есть рекомендация опирается на описания случаев и серий.
- Криотерапия. В критериях качества КР упомянута терапия глюкокортикостероидами и/или криотерапия, а в разделе «Лечение» криотерапии нет. Что именно подразумевалось, из текста неясно.
- Год редакции КР. Год утверждения в тексте не найден. Актуальность перечня препаратов сверяйте с действующей редакцией.
- Системное лечение. КР его не описывает, хотя для диссеминированной формы фототерапия и наружные средства могут не помочь. Схема из обзора 2025 года построена на сериях случаев и отражает мнение авторов. Доли ответа в таблице получены из разнородных публикаций, при таком дизайне возможно завышение результатов из-за публикационного смещения.
- Даты поиска обзора. В резюме статьи указан срок поиска до 15 января 2024 года, в разделе методов до 15 января 2025 года. Какая дата верна, из текста не ясно.
- Ингибиторы ФНО-альфа и JAK. Использование вне инструкции. Вопросы безопасности и стоимости в прочитанных разделах обзора не разбирались, перед назначением нужны инструкция препарата и оценка рисков конкретного пациента.
- Ретиноиды. У 16 пациентов в обзоре 11 получали изотретиноин, остальные ацитретин, алитретиноин и этретинат. Выводы по отдельным препаратам сделать нельзя.
Что не вошло в эту страницу
- Подробное обсуждение гистологических вариантов (интерстициальный, палисадный, саркоидоподобный) и данные дерматоскопии: в КР их нет, в прочитанном обзоре они не разбирались.
- Обзор 2026 года об ингибиторах JAK при генерализованной форме и отдельные описания случаев (ремибрутиниб, руксолитиниб крем, дупилумаб-ассоциированная гранулёма) не использованы.
- Из девяти снимков DermNet на странице три, фотографии сторонних авторов не использованы.
- Регистрацию препаратов (такролимус, пимекролимус, гидроксихлорохин, дапсон, ингибиторы JAK и ФНО-альфа) в вашей стране проверяйте отдельно.
Источники
- Клинические рекомендации «Гранулёма кольцевидная» (L92.0). Российское общество дерматовенерологов и косметологов, Минздрав России. cnikvi.ru.
- Bettolini L. и соавт. Management Strategies for Generalised Granuloma Annulare: A Systematic Review of Current and Emerging Therapies. Australas J Dermatol. 2025. PMC12418146. CC BY.
- DermNet. Granuloma annulare. dermnetnz.org/topics/granuloma-annulare. Фотографии.
