Локальный гипергидроз

Классификация и клиническая картина

• Формы по локализации (КР). Подмышечный (самый частый), ладонный, подошвенный (возможна грибковая инфекция и запах), краниофациальный (чаще на эмоцию и вкусовые стимулы, нередко с ладонным гипергидрозом и эритрофобией), перинеальный (раздражение и опрелости).
• Механизмы по КР. Терморегуляционный, психогенный, пищевой (острая пища, алкоголь, кофе, курение), лекарственный. Для вторичного локального гипергидроза КР называет синдром барабанной струны, аурикуло-темпоральный синдром Фрей, полинейропатию, феномен Рейно, сирингомиелию и эндокринные нарушения.
• Генерализованный КР связывает с сахарным диабетом, тиреотоксикозом, феохромоцитомой, лимфогранулематозом, ВИЧ, туберкулёзом и метаболическими расстройствами.
• Тяжесть по КР. Лёгкая (воспринимается как норма), средняя (социальный дискомфорт, например неловкость при рукопожатии), тяжёлая (потоотделение почти всегда, мокрая одежда, постоянный запах).
• Редкие варианты (обзор 2022 года). Гипергидроз Hexsel в паху, который может распространяться на бёдра, лобок и межъягодичную складку. Синдром Росса: сегментарный ангидроз, тонические зрачки Эйди и отсутствие сухожильных рефлексов с компенсаторным локальным гипергидрозом.
• Влияние на жизнь. Обзор 2022 года связывает гипергидроз с самоизоляцией, повышенным риском депрессии и более частыми кожными инфекциями (грибковые, бактериальные, реже вирусные). Систематический обзор 2020 года пишет, что нагрузка болезни сопоставима с псориазом или экземой, а в опросе почти половина пациентов (48,9%) ждали врача десять лет и дольше.

Диагностика

• Основа. Анамнез и клиническая картина. Количественная оценка потоотделения, по КР, клинического значения не имеет и нужна в основном для науки или перед инвазивным лечением. Важнее оценка влияния на качество жизни по специальным шкалам.
• Проба Минора (йодокрахмальный тест) определяет границы и интенсивность потоотделения, КР рекомендует её и фотофиксацию до и после лечения (C, 4). Условия: комнатная температура 22-24 °C, 15 минут покоя, кожу обрабатывают 5% спиртовым раствором йода или раствором Люголя, через минуту наносят крахмал, результат через 5 минут: тёмно-синий цвет означает выраженное потоотделение. Граничную зону отмечают маркером и используют для планирования инъекций.
• Гравиметрия. Фильтровальную бумагу взвешивают до и через 60 секунд после контакта с кожей (C, 4). При гипергидрозе выделение пота до 200 мг/мин по КР.
• Хроматография пота для определения состава (C, 4) и нингидриновая проба для аминокислот и аминов (C, 3) описаны в КР, но их практическая польза для выбора лечения в самом тексте не раскрыта.
• Шкалы. КР рекомендует аналоговые шкалы для оценки выраженности и эффекта лечения (C, 5). Обзор 2022 года называет четырёхбалльную шкалу тяжести HDSS: снижение на 1 балл соответствует примерно 50% уменьшения симптомов, на 2 балла около 80%.
• Консультации. Эндокринолог, терапевт, невролог, гинеколог по показаниям, для уточнения объёма обследования (C, 5). Исключение вторичных причин обзор 2022 года называет обязательным шагом, лабораторные исследования нужны при любом подозрении.
• На что смотреть в анамнезе. Расположение и симметрия очагов, частота, длительность, ночные эпизоды, возраст начала, семейные случаи, влияние на повседневную жизнь, лекарства. Среди препаратов, вызывающих потливость, обзор 2022 года приводит опиоиды, нестероидные противовоспалительные, ряд антибиотиков, антигипертензивные, антидепрессанты и нейролептики, гипогликемические средства, а из местных средств стероиды и изотретиноин.

С чем дифференцируют

Основное, что нужно исключить, - вторичный гипергидроз.

• Эндокринные причины: тиреотоксикоз, сахарный диабет, климакс
• Инфекции (туберкулёз, ВИЧ) и лимфомы - при ночном потоотделении и потере веса
• Лекарственные причины: антидепрессанты, опиоиды, некоторые гормональные препараты
• Неврологические и психические причины, тревожные расстройства

Лечение

КР: поэтапный план, при котором местные методы идут первыми. Хирургию и системные препараты применяют при неэффективности местных методов. Выбор зависит от локализации: при подмышечном гипергидрозе эффективны соли алюминия и хирургическое удаление желёз, при ладонно-подошвенном ионофорез и симпатэктомия. При любой тяжести важен уход за телом. Обзор 2022 года советует избегать провоцирующих факторов, острой пищи, алкоголя, окклюзионной одежды и обуви.

Антиперспиранты (КР)

• Препараты. Алюминия хлоргидрат 15%, алюминия хлорид гексагидрат 20% или формагель (3,7% формальдегида), уровень B, 3.
• Механизм и применение. Коагуляция апикальной части концевых протоков потовых желёз. Наносят вечером перед сном на сухую кожу после гигиенических процедур. В КР режим записан как «один раз в пять дней». Побочное: контактный дерматит, проходит за 3-5 дней после отмены.
• Обзор 2022 года. Соли алюминия 5-25%, наносить на чистую сухую кожу на 6-8 часов, чаще на ночь, эффект через 1-2 недели. В данных по 691 пациенту контроль у около 80%, лучше всего в подмышках и слабее всего на ладонях. Раздражение уменьшают реже наносимым препаратом, гидрокортизоновой мазью и эмолентами. Опасения о связи с раком молочной железы и болезнью Альцгеймера, по обзору, в последних работах не подтвердились.

Ионофорез (КР)

• Показание. Ладонный и подошвенный гипергидроз при неэффективности наружной терапии, водопроводная вода или 0,1% раствор гликопирролата (B, 3).
• Режим. Через день, курс 18-30 процедур по 10 минут на каждую зону. Сила тока до лёгкого покалывания, возможно повышение до 30 мА.
• Эффективность. Снижение потливости более чем на 50%, эффект 20-30 дней после курса, поэтому нужны поддерживающие процедуры, удовлетворённость невысокая из-за короткого эффекта.
• Противопоказания по КР. Непереносимость тока, металл в тканях, кардиостимулятор, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, аритмии, онкологические заболевания в анамнезе, беременность, лактация, психические заболевания. Обзор 2022 года называет противопоказанием также эпилепсию.

Ботулотоксин типа A (КР)

• Показание. Локальный идиопатический гипергидроз подмышек, ладоней и подошв (B, 2 для метода в целом, для режимов введения C, 5). Область определяют пробой Минора, возможна аппликационная анестезия.
• Эффект. Начинается через 24-48 часов, максимум до 14 дней, сохраняется 3-6 и до 12 месяцев. КР называет метод одним из самых эффективных, с высокой удовлетворённостью пациентов. Обзор 2022 года даёт снижение потливости около 80% в подмышках и около 50% на подошвах, эффект около 6-8 месяцев.
• Препараты в России (КР). Зарегистрированы 6 препаратов, показания при первичном локальном гипергидрозе есть у трёх: Диспорт и Релатокс для подмышек, Лантокс для подмышек, ладоней и стоп. Единицы препаратов не взаимозаменяемы.
• Дозы по КР. Диспорт 100 ЕД на подмышечную область (10 точек по 10 ЕД, 0,05 мл), при недостаточном эффекте до 250 ЕД. Релатокс 30-50 ЕД на подмышечную область, при необходимости до 100 ЕД, точки на расстоянии 1-6 см. Лантокс 0,5 ЕД на 1 см² (до 2-5 ЕД на см² при выраженной форме), интервал между точками 1,5-2 см, в среднем 25-50 ЕД на подмышку, 50-100 ЕД на ладонь, 75-150 ЕД на стопу с каждой стороны.
• Противопоказания и осторожность. Острые заболевания, беременность, лактация, повышенная чувствительность. С осторожностью при миастении и миастеноподобных синдромах, включая синдром Ламберта-Итона.
• Нежелательные явления по КР. Экхимозы, сухость в месте инъекции 2-5 недель, транзиторный компенсаторный гипергидроз на других участках в 3% случаев 12 недель, умеренная слабость в пальцах при лечении ладоней с восстановлением через 2-7 недель. Обзор 2022 года добавляет болезненность и стоимость процедуры, при частых повторных инъекциях эффект может удлиняться до 7-9,5 месяцев.

Системная терапия (КР)

КР показаниями называет генерализованный (диффузный) гипергидроз, оговаривает, что системная терапия лишь на время убирает симптомы, что приём антихолинергиков и бета-адреноблокаторов не должен быть длительным и требует наблюдения. Обзор 2022 года, напротив, называет пероральные препараты вариантом при неэффективности местных или при мультифокальной форме: гликопирролат стартовая доза 1-2 мг в сутки (не проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому возможно повышение дозы), оксибутинин 2,5-5 мг с повышением до 15 мг в сутки (в приведённых данных снижение потоотделения около 70% при ладонях и подмышках). Около трети пациентов прекращают приём антихолинергиков из-за побочных эффектов, противопоказаны миастения, стеноз привратника, паралитическая кишечная непроходимость, закрытоугольная глаукома и обструкция выходного отдела мочевого пузыря. Для тревожной потливости есть ограниченные данные по пропранололу и клонидину.

Хирургическое лечение (КР)

• Подмышки (C, 5). Иссечение участка кожи 4 x 2,5 см с клетчаткой (травматично, длительная реабилитация, рубец до 3 см, чаще при сопутствующем гидрадените). Липосакция: результат у 70%, эффект в среднем 3-5 лет. Кюретаж: результат у 70%, не более 3-5 лет, возможны снижение чувствительности и гематомы.
• Ладони. Трансторакальная эндоскопическая симпатэктомия достигает результата у 95-98% пациентов (при подмышечном и подошвенном гипергидрозе не используется). В 5% рецидив в течение первого года, у 30% возможен компенсаторный гипергидроз других областей. Чрескожная радиочастотная деструкция второго грудного ганглия по сути соответствует симпатэктомии.

Что добавляют обзоры 2020 и 2022 годов

• Качество доказательств (обзор 2020 года). В анализ вошли 32 исследования. Только два РКИ гликопиррония 2,4% (салфетки) и одно исследование ботулотоксина A при подмышечном гипергидрозе были с низким риском систематической ошибки, сила доказательств «умеренная» и для подмышек это самая высокая оценка в обзоре. Для остальных методов оценки только неточные, сравнивать их между собой авторы не берутся. Из-за внутрипациентного дизайна (правая и левая стороны у одного человека) многие исследования автоматически оценивались как рискованные по обычным критериям.
• Салфетки с гликопиррониевой солью 2,4% одобрены FDA в 2018 году для первичного подмышечного гипергидроза у пациентов от 9 лет. В ATMOS-1 и ATMOS-2 нежелательные явления холинергического типа от лёгких до умеренных у 2-25% пациентов (сухость во рту, нечёткое зрение, расширение зрачка, затруднение мочеиспускания). Если не помыть руки после нанесения, препарат может попасть в глаза и вызвать мидриаз.
• Новые формы. Гель софпиронияс бромид (5-15%) в исследовании фазы II дал клинически значимое снижение потоотделения. Оксибутинин 3% и 10% в виде геля и комбинация оксибутинина с пилокарпином (7,5 мг и 7,5 мг) описаны в небольших исследованиях и в одном сравнительном исследовании (меньше сухости во рту, чем при оксибутинине), нужны дополнительные данные.
• Аппаратные методы. Микроволновая термолиза, радиочастота, ультразвук и лазер разрушают эккринные железы, дороги и имеют нежелательные явления. В обзоре 2020 года описаны два случая тяжёлого повреждения срединного и локтевого нервов после микроволновой терапии, симптомы не исчезли через 6 месяцев или регрессировали только после 6 месяцев физиотерапии.
• Симпатэктомия. Обзор 2022 года: контроль потливости около 95%, существенное повышение качества жизни, но компенсаторная потливость на животе, пояснице, в паху и на бёдрах может быть главным последствием. Решение о симпатэктомии оценивают осторожно: она требует общего наркоза.
• Синдром Фрей. Основной подход хирургический (профилактика), внутрикожные инъекции ботулотоксина A на лицо описаны как временно эффективные.

Течение и исходы

• Профилактика и реабилитация. КР называет их «не проводится».
• Амбулаторно. Лечение локализованного гипергидроза в КР проводится амбулаторно.
• Что влияет на исход (КР). Сопутствующие болезни, влияющие на потовые железы: инфекции, болезни внутренних органов, эндокринные нарушения, злокачественные опухоли, черепно-мозговая травма, интоксикация, некоторые лекарства, алкогольная или наркотическая зависимость.
• Критерии качества (КР). Подтверждение диагноза клиническими методами, при наружной терапии клиническое улучшение (регресс проявлений менее чем на 75%).

Спорные вопросы и ограничения

Источники

1. Клинические рекомендации «Локализованный гипергидроз» (R61.0). Российское общество дерматовенерологов и косметологов, Минздрав России. cnikvi.ru.
2. Hyperhidrosis: disease aetiology, classification and management in the light of modern treatment modalities. Postepy Dermatol Alergol. 2022. PMC9131949. CC BY-NC-SA 4.0.
3. A systematic evidence-based review of treatments for primary hyperhidrosis. J Drug Assess. 2021. PMC7781989. CC BY-NC 4.0.
4. DermNet. Hyperhidrosis. dermnetnz.org/topics/hyperhidrosis. Фотографии.