Гнойный гидраденит
Хроническое рецидивирующее воспаление волосяных фолликулов в крупных складках: узлы, абсцессы, свищевые ходы и рубцы. Начинается после полового созревания. Это заболевание не инфекционное: бактерии вторичны. На этой странице есть калькулятор IHS4 и сравнение КР 2025 с австралазийским руководством 2025.
Коротко
- Распространённость по КР 2025 неизвестна, оценки от 0,1% до 4,1%, в Европе 0,7-1,2%. Это заболевание не инфекционное: бактериальная колонизация вторична, пусковой механизм - окклюзия волосяного фолликула с последующим разрывом и воспалением.
- Диагноз клинический: типичные элементы, типичные места (подмышки, пах, подгрудные складки, ягодицы), хроническое течение. В КР 2025 лабораторные и инструментальные методы для диагностики не используются.
- Для оценки тяжести КР 2025 упоминает стадии Hurley и шкалы HS-PGA и HSSI. Австралазийское руководство 2025 рекомендует модифицированный Hurley и IHS4, а исходный Hurley и шкалу Sartorius рутинно не рекомендует.
- Лечение ступенчатое. КР 2025: наружные антисептики и клиндамицин, доксициклин, комбинация клиндамицин с рифампицином, затем дапсон, ретиноиды, циклоспорин и биологические препараты (адалимумаб B, 2; секукинумаб B, 2; инфликсимаб B, 3). Австралазийское руководство называет первой линией при среднетяжёлой и тяжёлой форме адалимумаб, секукинумаб и бимекизумаб (A, I).
- Хирургия входит в план лечения, но КР 2025 не рекомендует оперировать при высокой воспалительной активности: сначала системная терапия.
Клиническая картина
Поражаются складки, богатые апокриновыми железами: подмышки, паховые и бедренные складки, аногенитальная область, подгрудные складки и ягодицы. У женщин чаще страдают паховые складки, у мужчин аногенитальная область (КР 2025). Элементы: глубокие болезненные узелки и узлы, абсцессы, двойные открытые комедоны, свищевые ходы с гнойным отделяемым, рубцы. Перед новыми элементами многие пациенты испытывают боль в этом месте. Течение идёт обострениями и ремиссиями.
Осложнения по КР 2025: вторичная инфекция (рожа, флегмона), рубцовые контрактуры с ограничением движения, а в старых очагах, особенно перианальных, плоскоклеточный рак кожи (при подозрении нужна биопсия). Депрессия встречается у 36-43% пациентов, суицидальные мысли или попытки у 9-12% (КР 2025). Заболевание может входить в синдромы PASH, PAPASH, PASS, PsAPASH и SAPHO.
Диагностика
КР 2025 и австралазийское руководство опираются на сходные критерии (модифицированные критерии Dessau): типичные элементы, типичная локализация и хроническое течение. В австралазийской версии нужны два разных очага в течение 6 месяцев.
| Метод | Роль | Оценка |
|---|---|---|
| Осмотр и пальпация | Основа диагноза. Критерии КР 2025: типичные элементы, складки, хроническое или рецидивирующее течение (персистирующее минимум 6 месяцев). Дополнительные: семейный анамнез, стерильное отделяемое, копчиковый ход. | КР 2025 |
| Общий и биохимический анализ крови, СРБ | Выраженность обострения, осложнения, контроль безопасности терапии. | C, 5 КР 2025 |
| Посев отделяемого | При свищах и язвах с гнойным отделяемым, если картина (например лихорадка) говорит об инфекции. | C, 5 КР 2025 |
| УЗИ мягких тканей (7-18 МГц) | Видит изменения дермы, не заметные глазом. Для диагностики не обязательно. | C, 4 КР 2025 |
| МРТ, фистулография | Глубина и протяжённость свищей перед хирургическим лечением. | C, 4 КР 2025 |
| Биопсия кожи | При необходимости дифференциальной диагностики (лимфомы кожи и другие) и при подозрении на рак в старых очагах. | C, 5 КР 2025 |
Гистологических и сывороточных маркёров для диагностики нет. КР 2025 отдельно советует искать ассоциированные болезни: гангренозную пиодермию, пустулёзный псориаз, воспалительные заболевания суставов и кишечника. Перед назначением ингибиторов ФНО-альфа нужен осмотр фтизиатра и обследование на туберкулёз, гепатиты B и C и ВИЧ.
С чем дифференцируют
Список по DermNet и австралазийскому руководству. Для ГГ нет гистологических и сывороточных маркёров.
- Пиодермии: абсцессы, карбункулы, фурункулы, фолликулит
- Кисты: эпидермоидная, бартолинова
- Кожная и аногенитальная болезнь Крона
- Кожный туберкулёз
- Донованоз
Оценка тяжести и калькулятор IHS4
Стадии Hurley (КР 2025)
| Стадия | Что видно |
|---|---|
| I | Единичные или множественные абсцессы. Свищей и рубцов нет. |
| II | Рецидивирующие абсцессы со свищами и рубцеванием, один или несколько очагов, расположенных на расстоянии друг от друга. |
| III | Диффузное или почти диффузное поражение кожи либо множественные сообщающиеся свищи и абсцессы по всей анатомической области. |
Австралазийское руководство рекомендует уточнённую (модифицированную) классификацию: стадии 1A-1C, 2A-2C и 3 по числу пораженных областей, площади и характеру элементов. Среднетяжёлой и тяжёлой австралазийское руководство называет форму от стадии 2B или любую со свищевыми ходами.
IHS4
IHS4 (International Hidradenitis Suppurativa Severity Score System) считается по формуле: узлы x 1 + абсцессы x 2 + дренирующие свищевые ходы x 4. Формула подтверждена австралазийским руководством 2025. Пороги тяжести (до 3 баллов лёгкая, 4-10 средняя, 11 и более тяжёлая) взяты из оригинальной публикации Zouboulis и соавторов 2017 года, текст этой работы в подготовке страницы не открывался. Ответ на лечение по IHS4-55 определяется как снижение балла на 55% и более: австралазийское руководство его рекомендует, как и HiSCR75 и HiSCR90.
Калькулятор учебный. Количество элементов считают во всех поражённых областях тела. Результат не заменяет решение врача, выбор терапии по нему не делают.
Лечение
КР 2025 строит терапию по тяжести и по эффективности предыдущего лечения. Системная терапия рассматривается при лёгкой форме с распространёнными высыпаниями и при средней и тяжёлой (5 и более воспалительных узлов, узелков или абсцессов). Ниже дозы из КР 2025, перед назначением нужно сверять инструкцию. Знак # означает применение вне инструкции.
Наружное и внутриочаговое лечение
| Препарат | Режим и ограничения по КР 2025 | Оценка |
|---|---|---|
| Хлоргексидин 0,02-0,5% | Орошение или аппликации, 5-10 мл, экспозиция 1-3 минуты 2-3 раза в сутки. Детям с осторожностью. | B, 3 |
| Повидон-йод, перекись водорода 3%, сульфадиазин серебра 1%, бензоила пероксид (#) 2,5-10% | Антисептическая обработка очагов. Бензоила пероксид противопоказан детям до 12 лет, повидон-йод 10% мазь детям до 6 месяцев. | C, 5 |
| Пиритион цинк 1% шампунь (#) | На участки с ростом волос (подмышки, пах). | C, 5 |
| Клиндамицин 1% раствор (#) | Взрослым при поверхностных высыпаниях (папулы, пустулы), 2 раза в сутки не менее 3 месяцев. Малоэффективен при узлах и глубоких абсцессах. | B, 2 |
| Триамцинолон, суспензия (#), в очаг | 10 мг/мл, объём по размеру элемента. При острых болезненных воспалительных очагах. | C, 4 |
Системная терапия по КР 2025
| Препарат | Режим и ограничения | Оценка |
|---|---|---|
| Доксициклин | 100 мг в сутки внутрь 3 месяца, взрослым и детям старше 8 лет. Противопоказан при беременности. | C, 5 |
| Клиндамицин + рифампицин (#) | По 300 мг 2 раза в сутки каждый (рифампицин возможно 600 мг 1 раз), 10-12 недель, при резистентности к тетрациклинам. Взрослым и детям старше 12 лет. | C, 5 |
| Эртапенем (#) | 1,0 г внутривенно 1 раз в сутки 6 недель. Резерв при резистентности к пероральным антибиотикам и для подготовки к операции. | C, 4 |
| Дапсон (#) | Взрослым 25-200 мг в сутки. До начала исключают дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. | C, 4 |
| Изотретиноин (#) | 0,8-1,2 мг/кг в сутки 6-12 месяцев. АСТ и АЛТ до лечения, через месяц, затем каждые 3 месяца. | C, 4 |
| Ретиноиды для лечения псориаза (ацитретин) | Взрослым внутрь при неэффективности антибактериальной терапии. | C, 4 |
| Циклоспорин (#) | 2-5 мг/кг в сутки до 7 месяцев со снижением дозы по достижении эффекта. | C, 4 |
| Преднизолон (#) | 2,5-10 мг в сутки как добавка к системной терапии. При выраженном обострении 0,5-0,7 мг/кг в сутки с последующим снижением. | C, 4 и C, 5 |
| Спиронолактон (#), женщины | 100-150 мг в сутки 3-6 месяцев при Hurley I и II, если антибиотики неэффективны. | C, 5 |
| Финастерид (#), мужчины | 1-5 мг в сутки, препарат резерва. | C, 5 |
| Метформин (#) | 500 мг 2-3 раза в сутки при синдроме поликистозных яичников, диабете. | C, 5 |
| Адалимумаб | Взрослым 160 мг на неделе 0, 80 мг на неделе 2, далее с недели 4 по 80 мг каждые 2 недели или 40 мг еженедельно. Детям от 12 лет и массой от 30 кг: 80 мг, затем 40 мг каждые 2 недели. | B, 2 у взрослых, C, 5 у детей |
| Инфликсимаб (#) | 5 мг/кг в/в на неделях 0, 2, 6, далее каждые 8 недель. | B, 3 |
| Секукинумаб | 300 мг подкожно еженедельно 5 недель, затем каждые 4 недели. | B, 2 |
Биологические препараты (адалимумаб, инфликсимаб, секукинумаб) КР 2025 рекомендует при Hurley II и III при резистентности к системным антибиотикам. Перед ингибиторами ФНО-альфа нужны общий и биохимический анализ, анализ мочи, рентген грудной клетки, проба на туберкулёз и консультация фтизиатра, HBsAg, ВИЧ-1 и 2, вирус гепатита C, тест на беременность. Их не назначают при беременности.
Что добавляет австралазийское руководство 2025
- Лёгкая и среднетяжёлая форма (Hurley 1 и 2A/2B): наружные и пероральные антибиотики, комбинированные оральные контрацептивы и спиронолактон, лазерная эпиляция, местное хирургическое лечение, внутриочаговые стероиды и ботулотоксин. Тетрациклины A, I, клиндамицин + рифампицин C, I, внутриочаговые стероиды B, I, топические антибиотики C, I, антисептики C, III.
- Среднетяжёлая и тяжёлая форма (Hurley 2B и выше или свищи): биологическая терапия. Первая линия адалимумаб (40 мг или 80 мг еженедельно), секукинумаб (300 мг каждые 4 или 2 недели) и бимекизумаб (320 мг каждые 8 или 4 недели), все с оценкой A, I. Вторая линия: инфликсимаб (B, II), ингибиторы янус-киназ (упадацитиниб 30 мг, A, I), анакинра, ингибиторы IL-23 (рисанкизумаб, гусельскумаб, B, I). Этанерцепт не рекомендован.
- Нет ответа через 24 недели: увеличение дозы (адалимумаб 80 мг еженедельно, секукинумаб 300 мг каждые 2 недели, бимекизумаб 320 мг каждые 4 недели), внутриочаговые стероиды, деруфинг (вскрытие крыши) стойких свищей, лечение сопутствующих болезней.
- Обострения заранее планируют: разрез и дренаж, деруфинг, внутриочаговые стероиды, пероральные антибиотики или преднизолон. По данным руководства, около 48% пациентов теряют ответ на биологическую терапию в течение 12 месяцев.
- Переключение между оригинальными препаратами и биоаналогами не рекомендуется из-за риска потери эффективности.
Хирургическое лечение по КР 2025
| Метод | Когда | Оценка |
|---|---|---|
| Вскрытие и дренирование абсцесса | Флюктуирующие абсцессы. | C, 5 |
| Лазерная деструкция | Выраженные боли или свищи в очагах. | C, 4 |
| Иссечение поражённой кожи | Боль или свищи при неэффективной лекарственной терапии. | C, 4 |
| Свободная кожная пластика перфорированным лоскутом; реконструктивные операции | Обширные очаги. | C, 4 |
При высокой воспалительной активности операцию не проводят: пациента готовят системной терапией. Для обезболивания КР 2025 называет диклофенак 1% гель (#), лидокаин 2% гель, ибупрофен 400 мг 3 раза в сутки и другие НПВС (все C, 5).
Сопутствующие болезни и образ жизни
- Предрасполагающие факторы по КР 2025: курение и ожирение, индекс массы тела прямо связан с риском и тяжестью. Австралазийское руководство просит обсуждать эти меры с тактом, учитывая стигму, и считает отказ от курения и снижение веса частью общей стратегии.
- Связь с воспалительными заболеваниями суставов и кишечника: КР 2025 советует спрашивать пациента о боли в суставах и кишечных симптомах.
- Австралазийский перечень для скрининга (B, II): акне, перифолликулит головы, пилонидальная киста, гангренозная пиодермия, депрессия, тревога, синдром поликистозных яичников, ожирение, дислипидемия, диабет, метаболический синдром, гипертензия, сердечно-сосудистые болезни, воспалительные заболевания кишечника и спондилоартрит.
- Качество жизни: австралазийское руководство называет валидными DLQI и HiSQOL.
Спорные вопросы и ограничения
Где источники расходятся
- Биологическая терапия. КР 2025 включает адалимумаб, инфликсимаб и секукинумаб, оценки B. Бимекизумаб и упадацитиниб в этом КР не упомянуты, а австралазийское руководство ставит их в первую линию и в A, I. Регистрация бимекизумаба и упадацитиниба в России не проверена.
- Место антибиотиков. КР 2025 называет системные антибиотики основным методом лечения и всю схему строит от них. Австралазийское руководство при Hurley 2B и выше или при наличии свищей называет эскалацию до биологической терапии обязательной.
- Шкалы. Исходный Hurley в КР 2025 описан как простой метод, австралазийское руководство рекомендует модифицированный Hurley и IHS4 и называет исходный Hurley и Sartorius устаревшими.
- Оценки в КР 2025 для большинства препаратов низкие (C, 4-5). У австралазийского руководства выше оценки у адалимумаба, секукинумаба, бимекизумаба и тетрациклинов (A, I). Шкалы оценок у документов разные (УУР и УДД в КР, сила рекомендации и уровень доказательств в австралазийском), прямое сравнение условно.
Что не вошло в эту страницу
- Европейское руководство S2k 2025 (часть 2, лечение, лицензия CC BY-NC-ND) в этой версии не использовано.
- Пороги IHS4 взяты по оригинальной публикации 2017 года без открытия самой статьи, их стоит сверить по первоисточнику перед клиническим использованием.
- Не разобраны особенности беременности, детского возраста, перианального поражения и пилонидального синуса, лазерная эпиляция и хирургические техники подробно.
- Дозы и ограничения проверяйте по инструкциям в вашей стране. Страница не заменяет клиническое решение.
Источники
- Клинические рекомендации «Гнойный гидраденит» (ID 963_1, L73.2). Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2025, пересмотр не позднее 2027. pravo.ppt.ru.
- Australasian hidradenitis suppurativa management guidelines. Australas J Dermatol. 2025. PMC11898165. CC BY 4.0.
- DermNet. Hidradenitis suppurativa. dermnetnz.org/topics/hidradenitis-suppurativa. Клиника, фотографии.
